读者来信

我是河南县医院的基层读者，我们医院每年大约收治大叶性肺炎20～50例。治疗时常用头孢硫脒+阿奇霉素，在＜4岁的患儿中，还常加用更昔洛韦(或阿昔洛韦)，多数治疗7～10天时症状明显减轻，用药至半个月左右时，症状、体征及实验室检查结果常明显减轻。但64排CT常显示肺不张未完全恢复，有1例最长用药至23天，胸片及CT均较入院时变化不大，只是症状、体征基本消失；另有1例在上级医院气管镜下灌洗后复张。

问题：

①大叶性肺炎或表现为大片肺不张的小叶性肺炎，在治疗后症状、体征明显缓解7天以上，但在影像学上未明显改善时，还要继续用抗感染治疗吗？是否需要复查，多长时间复查？

②肺不张常见的原因及治疗方式有哪些？

③基层没有夫西地酸供应，氨曲南也要医院药事科批后才能用，那么治疗上有什么建议？需要外购以上药物吗？

④是否需常规对革兰阴性菌治疗？

问题解答

指导专家：山东大学附属济南市中心医院呼吸内科    邢春燕

问题一：症状、体征明显改好转，但影像学未明显改善，是否继续需给药？ 

任何患者诊治都是在指南基础上加上个体化分析，肺炎治疗后症状、体征明显缓解说明了初期经验性治疗有效，因为影像学吸收滞后性，所以不能以影像学吸收作为停用抗生素的指征，病情明显改善可停药或改口服药物观察，10～14天复查胸片或肺CT。当然，如果确实有肺不张应积极寻找原因。

问题二：肺不张的常见原因及治疗方式有哪些？

大叶性肺炎为肺实质的炎症，一般变现为肺实变。因此“读者来信”中提及的“肺不张”首先要明确究竟是肺不张还是肺实变。肺不张：病因是气道异常，病灶内一般无支气管充气征，病变叶段有塌缩。肺实变：病因是肺实质异常，常见支气管充气征，除病程较长一般无肺的塌缩。

肺不张可分为先天性或后天获得性两种。

先天性肺不张：先天性肺不张是指婴儿出生时肺泡内无气体充盈，临床上有严重的呼吸困难与发绀，患儿多在出生后死于严重的缺氧。儿童呼吸道感染、肺部炎症可造成小支气管管腔分泌物的集聚，加上纤毛发育、活动能力差，清除分泌物能力弱等，使小气管腔变得更为狭窄，甚至堵塞，致肺部发生阻塞性肺气肿或局限性肺不张。

成人急性或慢性肺不张：其主要原因是支气管腔内阻塞，常见原因为黏稠支气管分泌液形成黏液栓、肿瘤、肉芽肿或异物，肺不张亦可由于支气管狭窄或扭曲或由于肿大的淋巴结，肿瘤或血管瘤等外源性压迫支气管或液体和气体(如胸腔积液和气胸)等外源性压迫肺组织而引起。

对于上述情况纤维支气管镜检查是必要的，可以帮助明确不张的原因，且能够通过纤支镜进行吸痰、灌洗治疗。

问题三：基层没有夫西地酸供应，氨曲南也要医院药事科批后才能用，那么治疗上有什么建议？

夫西地酸主要针对由各种敏感细菌，尤其是葡萄球菌引起的各种感染，如骨髓炎、败血症、心内膜炎，反复感染的囊性纤维化、肺炎、皮肤及软组织感染，外伤及创伤性感染等。

氨曲南为一种单酰胺环类的新型β-内酰胺抗生素。

抗菌谱主要包括革兰阴性菌，诸如大肠杆菌、克雷白杆菌、沙雷杆菌、奇异变形杆菌、吲哚阳性变形杆菌、枸橼酸杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌及其他假单胞菌、某些肠杆菌属、淋球菌等。

上述两种药物的抗菌谱不针对社区获得性肺炎的常见致病菌，因此夫西地酸、氨曲南都不是社区获得性肺炎经验性选用药物，因此不建议社区购此类药物。

问题四：是否需常规对革兰阴性菌治疗？

对于有基础心肺疾病、多种内科合并症以及近期接受过抗感染治疗的人群，革兰阴性肠杆菌感染机会增加，治疗时考虑覆盖革兰阴性肠杆菌。