冠心病虽也可见于中年妇女，但其患病率明显低于同年龄组男性。而临床上，有发作性胸闷憋气等类似心绞痛的中年妇女则相当常见。其中不少患者心电图可见非特异性ST-T改变，因而往住被误诊为冠心病，但患者时常对治疗反应不佳。深入了解病情就能发现，其中隐伏着复杂的社会心理问题。医生应深刻认识各种社会、心理因素对健康的重要影响，特别是工作在社区的全科医生，更应充分发挥贴近和熟悉患者的优势，掌握并帮助解决其可能存在的这类问题。

从临床表现看，隐伏社会心理问题、易被误诊为“冠心病”的患者常表情较忧虑或抑郁，症状呈持续性，但时轻时重，一般忙碌时可减轻，无事时反加重，常有叹息性呼吸；所述症状、性质、部位不一，左胸背可有压痛点。

工作压力

患者，女，45岁，因突发心前区憋闷于20:00时被送入急诊。心电图未见异常，但因不能排除极早期心肌梗死而留院，查血清酶，并静滴硝酸甘油。经一夜治疗观察，复查结果仍正常。细问病史，患者下午在工作中受了批评，心中十分委屈，刚回家又被丈夫训斥。述后患者大哭一场，随后情绪逐渐平静，症状消失。

情绪影响

例1

患者，女，37岁。因接到电脑比赛获奖通知，而突发手心出汗、心悸，呼吸急促、手指及口唇发麻，随即晕倒。急救中心医生来诊，未发现重要异常，认为与激动有关。又经2家心脏专科医院复查，也均未见异常。患者不放心，后经一位“名中医”诊视，称是“心脏病”，有可能是“心肌梗死”，且“一旦发生，半小时即可死亡”。患者即感特别紧张，夜不能眠，心悸不安，阵发多汗，不能工作。查体：一般情况良好，无紫绀，心率64次/分，律齐，无杂音；手心多汗，甲状腺不大，无杂音。给予谷维素、氯美扎酮。2周后复查，无异常发现，症状基本消失。实际上本例发病初为呼吸性碱中毒，其后为医源性情绪紧张。

例2

患者，女，49岁。2年来频发心悸、胸闷和心前区不适。曾于外院诊断为冠心病，但多方治疗无效。来我院心内科做系统检查，无冠心病证据。但患者仍不放心，再来就诊。患者表情焦虑，绝经已7年，更年期无类似症状，但近2年来突然频发。细问其发病规律，称在家从事各种劳动时均不发病，却仅于外出购物时发作，特别是路遇熟人与她聊天时就经常发病。原来，患者丈夫有冠心病，2年前在他院做了经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。患者听说一部分人术后会再狭窄，故仍很担心，怕丈夫在家里发生意外无人知道。这就是她外出发病的原因。

家庭变故

例1

患者，女，52岁。半年来频发胸闷憋气被诊断为“冠心病”，于外院治疗无效。近来发作较重，尤以夜间为甚。经了解，患者为独生女，因要照顾父母而一直未婚。半年前，其父母相继去世，正值患者更年期。其后常感胸闷憋气，日轻夜重。曾有几次夜间发病，伴恐惧及濒死感，电话请女邻居前来帮助，准备去医院急诊。但邻居到后，因有人在身边说话，患者情绪逐渐安静平稳，并未用药，症状即明显减轻。

例2

患者，女，58岁。诉近几个月常于3:00左右醒来，感心悸，不能再入睡。患者表情忧虑，血压120/80 mm Hg，心率76次/分，心电图正常。自诉以往为文艺积极分子，但其丈夫于5年前去世后，患者感孤独，不愿与人接触。有医生给其开了氟西汀(百忧解)，但因担心不良反应，恐不能停药而未服。我们告知她用药一段时期症状缓解后可以停药，建议其开始服用。

更年期

例1

患者，女，43岁。近几个月常感心悸出汗，已查甲状腺功能正常，故疑有冠心病。从事保安工作，常感责任重而精神紧张。5年前因子宫肌瘤行子宫切除手术。检查血压110/70 mm Hg，心率76次/分，心电图正常。述出汗过程为“突然一阵轰热，随即大汗，但很快消失”，且近来性交时有干燥感。最后解释其为更年期现象，心脏无疾患。

例2

患者，女，50岁。因夜间突发心悸、出汗，晕倒后半小时来急诊，检查血压90/60 mm Hg，心率120次/分，心电图除心率快外无其他异常。甲状腺不大，无杂音，无震颤。患者述“原在导弹发射基地工作，可能接触放射线”；38岁绝经，原因不明；现做行政工作；半年来常感心悸，多汗。初步诊断：更年期综合征可能性大，但应除外甲状腺功能亢进。妇女更年期时常有心血管症状，但上述2例均因故提前绝经，以致易被患者及医生忽视。

性生活问题

患者，女，51岁。1年前因功能性出血诊断为子宫肌瘤，行子宫及右卵巢切除术，术后常有胸闷憋气发作。曾做心脏科检查，但无异常发现，因患者就诊时表情忧虑，似有“隐情”，嘱其陪诊人员回避后，患者自述因听说性交时有突发心肌梗死和猝死的情况，而其丈夫也因亲眼见过妻子手术被取出的带血肌瘤子宫，很受刺激，故术后夫妻双方对性生活都有很大顾虑。看来，夫妻二人都存在心理障碍，这种情况下疏通心理就至关重要。

医源性

例1

患者，女，51岁。诉低热、心悸1年，严重时感头晕。曾被诊断为“冠心病”，服用地奥心血康、复方丹参滴丸等药。夜间因症状加重来急诊，查心率缓慢，心电图有第二度Ⅰ型房室传导阻滞，但值班医生未重视，一般处理后留观。次日来专科门诊，查血压110/70 mm Hg，心率72次/分，律齐无杂音。复查电图无传导阻滞。考虑诊断为心肌炎。予维生素C 0.2 g/次，3次/日，定期复查，并着重向患者及家属谈了休息的重要性。4周后复查，患者已无主诉不适，血压、心率、24小时心电监测均正常，表明病情稳定好转。

例2

患者，女，37岁。患者称有“医学专家组”来村“送医送药”，谓其脉微弱，血压很高(160/100 mm Hg)，要求花200元买他们的药。患者不愿，未买。但其后胸部不适，气虚。问诊月经等情况一切正常，查血压100/70 mm Hg，心电图正常。告知无病，属心理反应。夫妻高兴而去。

其他疾病

例1

患者，女，30岁。因突发眩晕伴恶心、呕吐来院急诊。血压90/60 mm Hg，心率108次/分，心电图示窦性心动过速、轻度ST-T改变。急诊医生诊断为“冠心病”，嘱转诊心内科。再查发现其有明显的水平性眼球震颤，心电图正常。最后诊断为梅尼埃综合征。

例2

患者，女，32岁。因心悸、胸闷、憋气最初被诊断为“冠心病”，但做心电图及平板运动试验检查结果为阴性。追问病史，患者述其被在外地工作的丈夫传染了性病后，因对丈夫不信任，想离婚但又不放心孩子，故心情十分矛盾，逐渐出现上述症状。最后嘱其尽快去正规医院治疗性病。

以上2例诊断上的缺点是医生不重视病史、体格检查，仅凭主观推论，对青年女性轻易诊断冠心病，是原则性错误。

小结

从上述病例可知，心理因素的具体内容复杂多样。当其已发展成为患者就医的主要症状时，患者自身几乎都已难解脱。通过倾诉、宣泄，医生劝慰、排解，辅以镇静、解焦虑药物治疗，多能逐渐减轻。

作者

卫生部北京医院心内科    曾昭耆