【读者来信】

患儿腺样体肥大，面临是否手术的两难选择

陕西省商洛市商州区(大荆)西荆街西京大药房　牛银朋

案　例

2013年12月，我接诊了一位3岁男孩，家长代述，患儿连日来鼻塞、流涕。查体：T36.9℃，P 90次/min，R 18次/min，血压未查，双侧扁桃体充血，Ⅱ度肿大，气管居中，双肺呼吸音清，无干、湿啰音。遂按照上呼吸道感染和扁桃体炎之诊断给予护彤颗粒、小儿咽扁颗粒、双黄连口服液口服。3 d后，患儿上述症状减轻不明显，家长要求换药治疗。

根据以往的治疗经验，我考虑患儿有鼻窦炎的可能，于是，在上述治疗的基础上加用利巴韦林颗粒和利君沙颗粒，嘱继续用药观察。就这样，2周之后，患儿的症状并未完全解除，但家长未带患儿继续医治。直到2014年6月，家长述，患儿时常有睡卧不安，说梦话，鼻塞加重，有时打呼噜，呼吸续断，张口吸气甚至惊醒等症状，要求去医院做进一步检查，以明确诊断。

2014年6月20日，患儿在某中心医院经X线检查，确诊为腺样体肥大，堵塞后鼻孔，影响呼吸道，医院给予糖酸莫米松鼻喷雾剂(内舒达)保守治疗，建议手术，以绝后患。

困　惑

家长拿着诊断证明书来到诊室问我：“牛医生，你能告诉我，孩子这么小，到底该不该手术？”我一时困惑，无从作答。因此，我想通过杂志社咨询专家。①请专家对我以上的诊疗过程给予点评，我的治疗方案是否正确？②请专家明示基层医生如何初步判断腺样体肥大？③排除其他疾病，孩子到底该不该手术？④如果不采取手术治疗措施，有何种保守治疗方法？⑤如果不治疗，会有何种后遗症，肥大是否会随年龄增长自行消失？

【专家指导】

腺体样肥大的诊疗思路

青岛市第五人民医院变态反应科　李明华

陕西牛医生提出的问题是非常及时和重要的。因为许多腺样体肥大的患儿家长和基层医生常困惑于究竟是手术治疗还是非手术治疗。在此我借《中国社区医师杂志》的平台回答牛医生的问题，并和所有读者分享我的经验。

问题1：原有治疗方案是否合理？

对于经常鼻塞、流涕的患儿，应该先明确诊断。该例鼻塞、流涕患儿，最终被确诊为腺样体肥大。考虑其流涕的原因可能为鼻炎(尤其是过敏性鼻炎)、鼻窦炎或反复呼吸道感染，并进一步引起了腺样体肥大而导致鼻塞。

如果是流清鼻涕，不发热，或伴有搓鼻子、揉眼睛或打喷嚏应该考虑是过敏性鼻炎，根据鼻黏膜苍白确诊后应该给予抗过敏药物治疗。首选第三代抗过敏药物，如左西替利嗪、地氯雷他定或非索非那定，这3种药物都已经可以用于＞6个月的儿童。第二代抗过敏药物(如息斯敏、特非那定、氯雷他定或西替利嗪)由于有心脏不良反应国外许多国家已经不用了，所以基层医生一定要慎用。过敏性鼻炎也可以通过吸入糖皮质激素治疗。

如是流黄鼻涕或绿鼻涕或伴有发热，则可能是细菌性上呼吸道感染或鼻窦炎，在这样的情况下应该用抗生素或清热解毒的中药，那么陕西牛医生应用护彤颗粒、小儿咽扁颗粒或双黄连口服液是正确的。

问题2 基层医生如何初步诊断腺体样肥大？

对于经常扁桃体发炎和慢性扁桃体肥大的患儿，如果合并睡觉打鼾、鼻塞、张口呼吸、睡觉辗转不安、喜欢趴着睡觉，初睡多汗等症状，应该首先考虑有腺样体肥大的可能。

有条件者应该拍一张鼻咽部侧位片即可确诊，做鼻内镜当然也可以确诊，但有一定痛苦，患儿不易接受，且基层医院很少具备做鼻内镜的条件。如果没有拍片或内镜照片，通过笔者描述的上述症状也可以作出初步诊断。

问题3 腺体样肥大患儿是否应该选择手术治疗？

尽量不手术摘除腺样体　人类的任何器官都是有用的，没有价值的器官早已退化。腺样体是人类经鼻呼吸的重要免疫屏障，去除了腺样体也就失去了免疫防护屏障，如果一旦遭遇病毒、细菌或过敏原，会让孩子更容易罹患支气管感染、肺炎、过敏性支气管炎或过敏性哮喘。因此，关于儿童腺样体肥大的手术问题，多年来一直有较大争议。

我认为，由于腺样体是对人类有益的器官，所以尽量不要手术摘除。

应积极寻找病因，去除病因　随着现代医学的进步，目前国内外已有许多医生认识到很多腺样体肥大的儿童可以通过适当的药物治疗而使其萎缩。因为重度腺样体肥大导致的长期缺氧会影响患儿的智力发育和身体发育，所以在确诊腺样体肥大后一定要针对病因来积极治疗。腺样体肥大的病因主要包括鼻炎(尤其是过敏性鼻炎)、鼻窦炎或反复上呼吸道感染，其中过敏性鼻炎是引起腺样体肥大的主要原因。

哪些患儿需要手术治疗呢？对于经过针对病因的正确药物治疗而疗效不佳的，则可以考虑手术治疗。另外，对于腺样体肥大＞90%，且合并中耳炎、听力下降的患儿，也可以考虑手术治疗。

经验分享

注意腺体样肥大的不典型症状

很多腺样体肥大的儿童由于鼻塞，呼吸不经过鼻腔，过敏原不经鼻腔吸入，所以即便有过敏性鼻炎也很少有打喷嚏、流鼻涕等典型的过敏性鼻炎症状，但患儿可能会有搓鼻子揉眼睛等轻微过敏性鼻炎的症状。

鼻炎或鼻窦炎如果合并鼻后滴流综合征(患者表现为吸鼻子或感到有鼻涕擤不出来或吸鼻后有痰吐出)，患儿也不会经鼻孔流鼻涕，但会伴有运动后咳嗽、早晚咳嗽等，这是由于鼻涕倒流入气管刺激黏膜所致。另外，鼻涕倒流入消化道还会引起消化功能不良，引起口臭、磨牙、腹痛或便秘等。

建议腺样体肥大患儿尽量不采取手术摘除的治疗方案，而是积极寻找病因，去除病因。腺样体肥大的病因主要包括鼻炎(尤其是过敏性鼻炎)、鼻窦炎或反复上呼吸道感染，其中过敏性鼻炎是引起腺样体肥大的主要原因

问题4 腺样体肥大可采取的保守治疗措施有哪些？

大多数患儿通过病因治疗是可以避免手术的。以下就腺样体肥大常见病因(过敏性鼻炎、鼻窦炎或鼻后滴流综合征)的治疗方案简述如下。

一旦确诊患儿伴有过敏性鼻炎或有鼻后滴流综合征，首先应该通过SPACER(一种经鼻吸入雾化罐)将针对病因的药物(如糖皮质激素气雾剂)准确递送到腺样体部位，从而消除包括腺样体在内的上呼吸道过敏性炎症。随着腺样体炎症和上呼吸道过敏性炎症的消失，腺样体可以萎缩。

对于病因为鼻窦炎的儿童，要积极治疗鼻窦炎，如采用抗生素或清热解毒的中药如新雪丸、蒲地蓝等，配合鼻腔冲洗、抗生素滴鼻，随着鼻窦炎的缓解也可以使腺样体逐渐缩小，腺样体萎缩后，鼻塞和打鼾等症状自然就会缓解，从而避免手术治疗。

问题5 如果不治疗，腺样体肥大能否随着年龄增长而自行消失？

腺样体肥大是一种慢性病，罹患该病后，一定要积极治疗，否则可导致以下并发症：①缺氧性睡眠，进而影响智力发育和身体发育迟缓；②出现腺样体面容(见图1)甚至上门牙坏死；③由于增大的腺样体可以压迫咽鼓管，从而引起中耳炎甚至听力下降。因此确诊腺样体肥大后一定要找出病因积极治疗(必要时手术治疗)。关于腺样体肥大是否随年龄增长可自行消失的问题，目前已经发现腺样体可以随着年龄的增长而变小，通常在6岁以后腺样体不再增大，8岁就开始逐渐萎缩，但也有成年后不萎缩的病例。虽然绝大多数儿童的腺样体可随着年龄增长而萎缩，但萎缩后的腺样体在今后人生中的免疫防御功能目前尚无研究。

图1 健康面容与腺样体面容

注：腺样体面容是指由于腺样体肥大导致面骨发育障碍，颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情的面容，也可以成为“痴呆面容”，一旦形成，难以恢复。