长期以来，儿童晕厥的诊断存在诊断周期长、检查冗杂、病因诊断率低的局面，因此儿童晕厥的诊断效率亟待提高。中华医学会儿科学分会心血管学组根据多中心的长期研究，于2009年提出了《儿童晕厥诊断指南》，明确了儿童晕厥的诊断思路和方向。结合该指南，儿童晕厥的诊断程序主要包括4个阶段。

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第一阶段：明确患儿发作是否为晕厥

一过性意识丧失并非都是晕厥发作，某些发作性事件确实存在意识丧失，但并不是由脑部的低灌注引起的，如癫痫发作、代谢紊乱或者中毒等等；另一些发作性事件并不存在真正的意识丧失，而仅有跌倒的动作，如猝倒症、精神性疾病等等。这些情况与晕厥发作有不同的病因谱，需首先鉴别。

如患儿在发作前的诱因为持久站立、精神紧张、体位改变等，或在一些特殊情景，如排便、咳嗽等情况下出现意识丧失，发作时面色苍白、出汗，发作后意识清楚，往往提示为晕厥发作。

如果发作无明显诱因，或在某些特殊诱因，如声、光刺激后发作，意识丧失时间长，发作后患儿存在定向障碍、意识恢复缓慢、发作同时伴有肢体动作或肌张力改变，尤其是当肢体动作呈节律性刻板动作时往往提示为癫痫发作。

低血糖发作前有引起血糖降低的诱因，过程较缓慢，与体位无关，发作与脑功能受损相关，不伴明显心率及血压的改变。

精神障碍常发生于女性青少年，一般在精神紧张及生活中出现重大事件时发作。患儿发作时没有心率、血压及肤色的改变，持续时间不定，可持续较长时间，在心理暗示下可缓解。精神性疾病的诊断必须慎重，如暂不能明确，可在后续步骤中除外其他疾病后再进行精神学评估。通过病史询问和基本的生化检查往往可以获得线索。如考虑为非晕厥发作，应建议其到专科医师门诊就诊。

图注：图中在四个红色图框将流程自上而下分为四部分，分别代表儿童晕厥诊断的第一至第四阶段。

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第二阶段：对于所有晕厥患儿进行有针对性的病史询问、体格检查、心电图的检查

病史和体格检查是诊断的基本依据，晕厥患儿的病史应依晕厥的过程将各环节逐一询问，通过病史可获得病因的重要提示。

自主神经介导性晕厥及心源性晕厥临床特点比较见表1。

另外，在自主神经介导性晕厥中，最常见的血管迷走性晕厥发作可呈丛集性，即在一段时间内发作较为频繁，而经过一段时间后自行减少或停止，发作间期通常没有临床症状，而体位性心动过速综合征患儿偶尔发作晕厥，在日常生活中可表现为倦怠，晨起不适，运动不耐受等，这些也可以通过病史获得提示。

由于心源性晕厥常是器质性心脏病的表现，有较高猝死的危险，而心电图对于鉴别心源性晕厥十分重要，因此对于每位有晕厥表现的患儿均应行心电图检查。双束支阻滞、室内传导阻滞、二度Ⅱ型房室传导阻滞、无症状窦性心动过缓、预激形态、QT间期延长、右束支阻滞伴V1～3导联ST段抬高以及异常Q波往往提示心律失常所致晕厥。而心电图提示心室肥厚对心脏结构异常所致晕厥有提示。

对于心电图正常而病史提示自主神经介导性晕厥的患儿应行直立试验，在直立试验的10分钟内心率增加≥30次/分或心率最大值≥120次/分结合病史可诊断POTS；而在直立试验3分钟内血压下降，收缩压下降＞20 mmHg，或舒张压下降10 mmHg，心率无明显变化者可诊断直立性低血压。

这一阶段在门诊即可进行，但大多数患儿在这一阶段仍不能明确病因，还应进一步分析。

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第三阶段：进行有针对性的检查

对于病史及心电图提示心源性晕厥的患儿应进行超声心动图、Hoter，必要时进行心内电生理检查明确晕厥病因。

对于经过第一阶段不能明确诊断且病史提示自主神经介导性晕厥或在第二阶段中排除心源性晕厥的患儿应具体分析。

对于首次发作且既往无器质性心脏病史的患儿可暂予随访观察，而对于反复发作，影响患儿生活质量者，则应进行直立倾斜试验进一步明确诊断。

直立倾斜试验中，诊断POTS及直立性低血压的标准同直立试验。而血管迷走性晕厥阳性反应的判断标准：为当患儿在直立倾斜试验中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性：①血压下降；②心率下降；③出现窦性停搏代之交界性逸搏心率；④一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3 s的心脏停搏。

其中血压下降标准为收缩压≤80 mmHg或舒张压≤50 mmHg或平均血压下降≥25%。如患儿未达到以上标准，但已出现晕厥或接近晕厥者仍为阳性。

心率减慢是指心动过缓：4～6岁心率＜80次/分；＞6岁心率＜60次/分。若血压明显下降、心率无明显下降者称为血管迷走性晕厥－血管抑制型，以心率骤降为主、收缩压无明显下降者称为血管迷走性晕厥－心脏抑制型，心率与血压均有明显下降者称为血管迷走性晕厥－混合型。

经第二阶段诊断的部分患儿需经过住院观察，大部分心源性晕厥和自主神经介导性晕厥的患儿可以获得诊断，故在这一阶段后接近80%的患儿可以明确病因。

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第四阶段：回顾病史，再次分析

对于近20%仍不能明确病因的患儿应再次从第一阶段开始重新仔细评价，进行或重复必要的辅助检查，并随访观察。对于未发现器质性疾病、直立倾斜试验阴性、可疑情绪障碍的患儿应建议心理咨询。

“儿童晕厥的四个阶段并不是孤立的，而是层层递进，又可循环进行的。强调在详细询问病史及常规心电图检查的基础上，有针对性的进行进一步的检查，逐步筛查病因，以达到最高的诊断效率。”

晕厥发作的紧急处理

一般处理

当遇到患儿发生晕厥，应尽量使患儿平卧，头部低位，判断意识状态、心率、呼吸情况。如生命体征平稳，有条件可用热毛巾敷脸，自小腿向大腿揉捏，促进血液回流；接触颈部压迫，保持呼吸道通畅，掐人中、合谷等穴位给患儿一定刺激，如能清醒应补充温水或电解质饮料，及时就医。如果生命体征不平稳，出现心跳呼吸骤停，应立即开始心肺复苏，紧急就医。

入院处理

对急诊接诊的晕厥患儿应立即给予心电监护，监测心电图、血压、血氧饱和度。开放静脉通道，保证有效循环容量。保持呼吸道通畅，必要时氧疗。询问晕厥诱因、持续时间、发作情况，有无特殊用药史及毒物接触史，尽快完善血糖、血电解质等检查，及早明确病因，针对病因治疗。

作者

北京大学第一医院儿科    廖莹    杜军保