【读者来信】1例药物过敏性休克的诊治及疑惑

广州市天河区柯木塱门诊部    徐平安

药物过敏，相信基层医生都遇到过。然而，处理的是否得当，取决于医生的临床技能。前不久我就遇到了1例药物过敏患者，在给予紧急处理后转院了。希望请专家老师对我的诊治过程进行点评，并请解答我的疑问，以提高我们基层医生处理药物过敏的能力。

诊治过程

2014年8月份的一天我在值夜班，一位24岁的年轻女性因“发热、咽喉痛、流黄涕3 d”来就诊。查体：T38.8℃，咽喉充血，双侧扁桃体无肿大，淋巴结未触及肿大。考虑为上呼吸道感染。

处方：柴胡注射液2 mL肌内注射；对乙酰氨基酚片0.5 g，3次/d，口服；头孢呋辛酯胶囊0.25 g，2次/d，口服；清开灵口服液10 mL，3次/d，口服。

下完医嘱后，护士便给患者注射柴胡注射液，但刚注射不久就听到护士急促的呼叫声。我急忙赶过去，发现患者意识恍惚，身体瘫软地靠在护士身上。我连忙协同护士使患者平卧，此时患者呼吸浅快，口唇发绀，四肢冰冷，血压测不到。考虑是药物过敏反应。

于是给患者吸氧，0.1%盐酸肾上腺素0.5 mg皮下注射，15 min后又重复注射0.5 mg；异丙嗪注射液25 mg肌内注射；5%葡萄糖500 mL加入200 mg氢化可的松静脉滴注。给予上述措施的同时不断观察脉搏、体温、血压、呼吸及瞳孔和四肢温度的变化并做好记录。同时呼叫120，请求广东省武警总队医院急诊科的支援。1周后患者出院，随访患者，得知上级医院诊断为“药物不良反应”。

问　题

我想请教专家以下问题：①药物过敏被诊断为“药物不良反应”，请问药物副作用是否等同于不良反应？②我上述的处理是否得当？③基层医院如何规范化处理药物过敏性休克？④有什么方法能尽量避免药物过敏的发生？

【专家点评与指导】药物过敏的规范化处理

湖北省黄冈市中心医院药剂科　王树平

问题1　药物副作用是否等同于不良反应？

药物副作用不等同于药物不良反应。

药物副作用 　是指应用治疗量的药品后所出现的治疗目的以外的药理作用。这是因一种药物有多方面的药理作用产生的(既有治疗目的的作用，也并存非治疗目的的作用)。比如，抗胆碱药物阿托品，其作用涉及许多器官和系统，当应用于解除消化道痉挛时，其在缓解胃肠疼痛同时，还会抑制腺体分泌等，从而出现口干、视力模糊、心悸、尿潴留等反应。后面这些作用是属于治疗目的以外的，且可引起一些不适反应。

药物副作用与治疗作用在一定条件下是可以转化的，随着治疗目的的不同，会导致副作用概念上的转变。如在手术前为了抑制腺体分泌，上述的阿托品副作用又转化为治疗作用了。

药物不良反应　不良反应是指合格药品(预防、诊断或治疗疾病过程中)在正常用法、用量下出现的与治疗目的无关的、意外的有害反应。

小结：药品不良反应除了因本身的某些药理作用产生外，还与患者个体差异、药品使用方法等因素存在必然关系，且一定是意外的有害反应，一般都发生在药品使用过程中。药物副作用则是可知的、不一定是有害的，且不管使用与否都存在，是药物的固有属性。

问题2　该病例处理得是否得当？

从本文徐医生叙述的用药经过、患者表现的症状和用药后出现反应的时间关系来看，该病例应该是过敏性休克，其基本处理原则是对的，尤其是控制病情后的及时转院，为患者后续救治赢得了时间。

不过，该患者在使用了解热镇痛药对乙酰氨基酚片和清开灵口服液的情况下，是否有必要加用柴胡注射液，值得商榷。因为对乙酰氨基酚片和清开灵口服液都具有退热的作用，再加用退热的柴胡注射液属于重复用药。

问题3　基层医院如何规范化处理药物过敏？

一旦患者出现药物过敏性休克，基层医生千万不要慌乱，必须就地抢救。因为药物过敏性休克起病急，有的患者几分钟内就可能死亡。此时在联系急救中心的同时，一定要就地展开抢救，争分夺秒，切忌坐等转诊。建议平时就要做到常备不懈，如诊室内需常备氧气和急救药品，如肾上腺素、地塞米松、异丙嗪、多巴胺、0.9%氯化钠注射液等，并放在伸手可及的位置。

任何医疗机构包括基层医院，都必须建立用药出现过敏性休克的处置流程和方法，有备无患。一般方法如下。

停用致敏药物，并建立静脉通道　及时停用药品，去除可疑过敏原，及时告知患者家属，按程序组织抢救。建立静脉通道，积极进行液体复苏，需快速输入1～2 L等渗晶体液(如生理盐水)。

保持呼吸道通畅　去掉枕头，使患者平卧，头稍后仰。大流量高浓度吸氧，4～5 L/min，保持血氧饱和度＞95%。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。发生心脏骤停者，应立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。

应用抗休克及抗过敏药物　首次给予0.3～0.5 mg(小儿0.01～0.025 mg/kg)的肾上腺素肌内或者皮下注射，可每15～20 min重复给药(即少量多次)。继而肌内注射抗过敏药异丙嗪50mg或苯海拉明25～50 mg静脉或肌内注射。低血压者，可用多巴胺 2～10 μg/(kg·min)持续静脉滴注，或者使用间羟胺、去甲肾上腺素。

尽早应用糖皮质激素　地塞米松5～10 mg或氢化可的松200 mg加50%葡萄糖液100 mL静推或加入5%葡萄糖液500 mL内静脉滴注。

注意观察、记录患者情况　密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬运。病情稳定后及时转入上级医院。及时、准确、据实地记录用药及不良反应发生时间、过程、表现及抢救过程。

问题4　如何防范药物过敏性休克？

第一，用药前须详细询问患者既往用药过敏史；根据药品说明书的用药方法，正确给药，该做皮试的一定要做皮试。如果前一次皮试在24 h之前，或此次用药更改了药品批号的应再次皮试。尽量不选用药品说明书中不良反应项下标示“尚不明确”的药品。选用中药注射剂须按国家《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》执行。

第二，注意药物间配伍禁忌，严格无菌操作，注意药物有无外观变化，有无沉淀及破损，是否在有效期内。

第三，严格三查七对，为防止输液反应要用药液冲洗输液管，使药液至少有5～10 mL流出输液管方可注射。

第四，用药期间注意观察，嘱患者如有不适、恶寒、恶心等应及时报告。如果是输液给药，应先慢后快，然后改为正常滴速，每15 min巡视1次，观察用药后反应及疗效，1 h后延长巡视时间，做好输液前、输液中、输液后记录。

第五，药物过敏性休克是在不可预知的情况下发生的，注射室必须常备抢救药品、抢救设备，并随时处于备用状态。建立必要的抢救操作流程，做到临危不乱，规范有序。

基层医生关于药物过敏性休克的救治经验

以下是本文徐医生拜读到其他社区医生撰写的关于药物过敏性休克的救治经验，不知是否科学，请王树平老师一并指导。

保留静脉通道　药物过敏如果是输液引起，则静脉输液通道一定要保留，这样在抢救时就只需更换输液管及液体(生理盐水为佳)，可以减少重新建立静脉通道造成抢救时间的浪费。

点评　保留静脉输液通道十分重要。患者在过敏性休克时，血压降低，静脉萎缩，导致再次穿刺困难。因此，不要拔出输液针头，停用致敏药物并立即换成0.9%氯化钠注射液，保持静脉通道畅通，以便后续使用抗休克药物。

肾上腺素少量、多次为好　此药抗过敏效果不容置疑，也是首选的，对多种药物引起的过敏疗效甚好，但需根据患者病情考虑用药量，建议第1次用0.3～0.5 mg，观察患者状况，如果效果不佳可追加0.3 mg，假如效果仍不理想，再追加0.3 mg。总之少量多次为好。

点评　本文徐医生读到的抢救经验有可取之处，但是在过敏性休克的救治过程中，肾上腺素的使用必须根据病情，选用合适的剂量与用药方法才是最重要的，而不是“少量、多次”能概括的。比如，用于过敏性休克时，除上述肌内注射外，也可用肾上腺素0.3～0.5 mg以生理盐水稀释至10 mL后缓慢静脉推注。如果效果不好，再取本品4～8 mg加入500～1 000 mL生理盐水中静脉滴注，每分钟滴入4～10 μg，根据病情(心律、血压)随时调整用量和滴注速度，待血压升至所需水平后，减慢滴速，以维持血压于正常范围。需要注意的是，如果注射局部和周围发生反应性血管痉挛、局部皮肤苍白，时间久了可引起缺血性坏死，故滴注时必须严防药液外漏。