【读者来信】

我们经常看到这样的情形，有的糖尿病患者尽管血糖控制并不理想，但也没有发生常见的糖尿病并发症，例如眼底病变、肾脏病变等。而有的糖尿病患者尽管血糖控制较好，但依然有糖尿病并发症，甚至有的还十分严重。近期就有1例患者遇到这样的疑问“我这几年都没有严格控制血糖，也没有患上并发症，几个月前看到糖友得了并发症之后才引起重视，注意饮食、运动和药物治疗，可为什么现在反而又查出糖尿病肾脏病变了？”

针对以上现象，有的患者很是疑惑，甚至认为控制血糖实际上并没有太大意义。作为村卫生室的医务人员，我认为糖尿病患者将血糖控制在理想水平肯定具有非常重要的价值，但面对上述情形又不知该如何解释，希望专家能够给出合理的答案。感谢专家！感谢《中国社区医师》杂志！

山东    李医生 

专家指导

中国人民解放军第306医院全军糖尿病诊治中心    许樟荣

控制高血糖可有效降低并发症，是毋庸置疑的

首先要明确的是，国内外的大量的临床研究均已证实，控制高血糖能够有效地降低糖尿病并发症。

没有高血糖，就没有急性并发症

糖尿病急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性昏迷，这类危急的糖尿病并发症随着血糖的良好控制，可得以避免。甚至可以说，没有高血糖，就没有这类急性并发症。

没有高血糖，就没有微血管并发症

糖尿病慢性并发症常可以分为两类，即微血管并发症和大血管并发症。微血管并发症如糖尿病眼底病变、肾脏病变和神经病变。这些是糖尿病特异的并发症，高血糖在这些并发症的发生发展过程中，起着至关重要的作用。也可以这么说，没有高血糖，就没有这些并发症。

没有高血糖，大血管并发症仍可发生发展     对于糖尿病慢性并发症中的大血管并发症，如心血管、脑血管和周围血管病变，则并非糖尿病患者所特有，即使没有高血糖，这些并发症照样可以发生发展。但在糖尿病患者中，心血管、脑血管和周围血管病变表现出与普通人群不一样的特征，如患病率高、血管病变的范围广、累及的血管更多是中小动脉等。总之，这些并发症在非糖尿病患者同样存在，只不过临床表现和预后有所不同。

看似“正常”的血糖，并不代表长期控制稳定 

很多糖尿病患者不在家自行监测血糖，只是去医院检查时才进行血糖测定。事实上，血糖测定只是反映被抽血时血液里的葡萄糖含量。假如，上午8:00抽血检查血糖，这个血糖就是反映当时的血糖值。因此，对于偶尔测定一次血糖的患者而言，即使测定时的血糖是正常的，也不能完全说明患者日常的血糖控制是良好的。因此，建议每位糖尿病都要进行日常的自我血糖监测。

另外，糖化血红蛋白(HbA1c)是反映2～3个月血糖水平的可靠指标，这个数值并不随着血糖检查当日饮食、运动的波动而波动。这也是为什么许多大型的糖尿病科学研究大多以HbA1c作为血糖控制良好的指标。因此，建议糖尿病患者定期测定糖化血红蛋白。

在糖尿病并发症的发展中，血糖波动产生的影响极其重要。研究已经证实，血糖波动大，容易造成组织器官的损伤。如空腹血糖多次检查正常，而HbA1c水平始终很高，这就说明，这个患者餐后或者其他时间段的血糖是高的。可以对这类患者加强血糖监测，通常是1天测7～8个点的血糖，即三餐前后加上睡前，必要时加测下半夜2:00～3:00的血糖。对于一天注射多次胰岛素治疗的患者，更需要加强血糖监测。因为血糖波动大，包括不同时间段的低血糖或高血糖，只有监测多点血糖才能观察到。

--------------------小结-------------------

综上所述，严格、稳定控制高血糖能够预防大部分糖尿病并发症的发生和发展。但糖尿病慢性并发症的发生发展是个漫长的过程，高血糖的影响同样是长期的。假如初发病时高血糖没有控制好，若干年后看到其他病友出现糖尿病并发症了才引起重视，注重控制高血糖了，那么，治疗效果便会大打折扣。

“读者来信”中的提到的那位患者可能就是这种情况，也可能在血糖“控制良好”之前就已经发生了并发症，而患者本人并没有意识到而已。在我国，很多糖尿病患者到了有严重的眼底病变、肾脏病变、心血管病变时，才注意控制高血糖，尽管此时控制高血糖仍然要比不控制高血糖的结果好得多，但并发症却难以逆转了。

除了血糖外，其他因素对并发症的作用也不可忽视

糖尿病并发症的危险因素中，高血糖起着重要作用。但是，还有一些因素与并发症的发生发展关系密切，如高血压、血脂异常、吸烟、肥胖等。我们的研究观察到，高血压在糖尿病眼底病变、肾脏病变、心血管病变的发生发展中起着非常重要的作用。哪怕收缩压、舒张压仅仅高出几个毫米汞柱，人群糖尿病并发症患病率就可以有明显不同。因此，控制糖尿病并发症是建立在控制多种有关危险因素的基础上。

另外，糖尿病并发症的发生发展与遗传背景有一定的关系。在同样长的病程和同样高的血糖水平条件下，有的糖尿病患者发生了肾病，有的则没有。临床上，确实看到一部分糖尿病患者长期的血糖没有得到良好控制，但这些患者可以不发生经典的糖尿病并发症如眼底病变、肾脏病变等。这显然是同其他因素尤其是遗传因素有关。 

结  语

综上所述，无论血糖是真正意义的控制较好，还是表象上的“正常”，都并不意味着不发生糖尿病并发症了。况且，许多患者是自以为血糖“正常”，实际上，这个正常可能仅仅建立在空腹血糖的基础上，或是建立在偶尔测1～2次血糖的基础上。为了更好地防治糖尿病并发症，在降糖治疗中，应该贯彻安全、尽早、长期、有效降糖的原则，联合多种药物治疗和加强多种危险因素控制的原则。需要提醒的是，在降糖的过程中，一定要注意避免低血糖。严重的低血糖除了可以致残甚至致死以外，还可以加重并发症的发展。例如，一次较为严重的低血糖可以引起严重的眼底出血，诱发高血压而导致心衰，笔者就处理过这样的病例。