半夏泻心汤为医圣张仲景所创制的方剂，清代大家叶天士和吴鞠通在其临床著作中有多处运用半夏泻心汤及其衍生加减方的记载，本文呈现了叶天士和吴鞠通对半夏泻心汤的创新性运用，一方面我们要学习2位大家对于半夏泻心汤运用的具体经验，更为重要的是，我们要举一反三，学习叶天士、吴鞠通的创新精神，这样才能在临证时能够更有效地面对繁杂的病症，这也是学好中医的必经之路。

半夏泻心汤在张仲景的书中出现过2次，一是《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》(第154条)，用治小柴胡汤证误用泻剂损伤中阳，外邪乘虚而人，寒热互结而形成的心下痞满证；二是《金匮要略方论·呕吐哕下利病脉证第十七》(第10条)用本方治疗呕吐。呕吐、下利、心下痞满为本方的临床运用指征。

在此基础上，叶天士、吴鞠通2位医家扩大了半夏泻心汤的应用范围。《临证指南医案》中，叶天士通过对半夏泻心汤进行适当的加减，进而治疗暑、湿、痢、疟、呕吐等外感及内伤杂病。吴鞠通《温病条辨》对叶天士运用半夏泻心汤的医案进行了整理。本文主要基于《临证指南医案》、《温病条辨》来论述叶天士、吴鞠通对半夏泻心汤的变通运用。

方证变化特点

目前有关半夏泻心汤证的认识并没有得到统一。一般认为，其临床运用指征为心下痞、呕吐、下利，舌苔腻而微黄。在翻阅《临证指南医案》时，我们发现叶天士将变方灵活运用于内伤外感诸多疾病中，其加减变化方的临床运用指征也发生了一些变化。

肝气犯胃

在叶天士运用变方治疗内伤病时，肝气犯胃这一论点值得注意。肝气犯胃是该方治疗杂病的共同病机基础。在《临证指南医案·木乘土》王氏案中，叶天士运用半夏泻心汤去甘草大枣半夏黄芩加枳实生姜牡蛎方治疗郁证指出，本案乃“肝胃本症”“肝病必来犯胃”，华岫云在评注时指出：“肝阳亢逆犯胃，先生立法，用药则远柔用刚，……泻心法……是也”；在胃脘痛陈案中，患者出现胃脘痛、先寒后热、烦躁、面赤。叶天士认为本病“肝木侵胃土”“厥阴肝脏之现症”，应该“议用泻心法”，选用半夏泻心汤去甘草大枣加枳实姜汁方。

《伤寒论》以心下满而不痛为痞治以半夏泻心汤，以满而硬痛为结胸，治以大陷胸汤。在此，笔者认为，叶天士对《伤寒论》的满而不痛已作了突破，临床上胃脘痛亦为泻心汤的指征。

以上叶天士关于肝气犯胃论，指导我们对于泻心汤的临床运用指征不能仅仅局限于心下痞、呕吐、下利。

湿热内结

叶天士把变方运用于暑、湿、疟等外感病中，变方的辛开苦降作用是叶天士治疗湿热病的重要手段之一。在《临证指南医案·暑》胡案中，患者不饥、不食、不便，用半夏泻心汤去甘草干姜加枳实杏仁方。邵新甫在评注时指出，“暑必夹湿”“参先生用意……认明暑湿二气……在上者以辛凉微苦……在中者以苦辛宣通，如半夏泻心之类”；《临证指南医案·湿》蔡案，患者因湿热内陷，出现神识如蒙，处以半夏泻心汤去甘草大枣半夏加枳实白芍(即《温病条辨》之人参泻心汤)。

总之，叶天士通过适当变化，已把半夏泻心汤当作治疗湿热类病症的重要方剂。通过以上所举案的分析，我们发现变方的临证指征亦有特殊之处，如胡案的不饥、不便，由于在方中去干姜而加入杏仁、枳实等通导之品，所以与原方的应用指征有不同之处。

需要特别提出的是，叶天士把半夏泻心汤用于治疗因湿热内陷而出现神识昏蒙等神志病变，这是对原方的重大创新性应用。

加减用药的变化规律

辛开苦降是半夏泻心汤的核心制方理念，由此而推论，辛散的半夏、干姜与苦降的黄连、黄芩是本方的核心药物。至于方中甘药(人参、大枣、甘草)是为脾胃虚损而设。叶天士、吴鞠通在变通运用半夏泻心汤的过程中，对原方药物进行了诸多变化，但是辛开苦降的制方思想贯穿始终。其加减用药的变化规律如下。

去甘药甘草、大枣

在吴鞠通的半夏泻心汤加减变方中，皆去原方中的大枣、甘草2味甘药。对此，吴鞠通《温病条辨》中焦篇第39条认为原因有2点：①因变方所治病症并不存在因误下导致脾胃虚弱的因素；②甘草、大枣能助湿作满，而变方所治皆为湿热病症。

加枳实、杏仁、姜汁

笔者认为，叶、吴变方治疗的病症虽然不一，但是加减后皆具有利湿清热的功效。枳实具有破气消痞的功效，与黄连、黄芩同用，以达“苦泄”。生姜或杏仁能增强祛湿作用。

作者

中国中医科学院西苑医院　周庆兵