本文重点介绍在筛查和诊断肺动脉高压时，基层医院有条件进行的几种检查及对诊断所具有的意义。由于肺通气/灌气扫描、肺动脉造影等检查不适合于基层医院，这里不做详细介绍。

根据症状、体征初步筛查疑似病例

警惕不典型症状

患者早期可无自觉症状或仅出现原发疾病的临床表现，随着肺血管压力升高可出现一些非特异性症状，症状以乏力、呼吸困难、胸闷、心悸较为常见，也可见到咳嗽、晕厥、胸痛、咯血等。其中“气短”标志患者右心功能不全出现，昏厥或眩晕标志患者心搏量已经明显下降，有些患者甚至发生猝死。

重视与右心室代偿或右心衰竭相关的体征及其他相关体征

肺动脉高压患者肺动脉压升高可出现右心室肥厚的体征，如P2亢进、三尖瓣返流造成的全收缩期杂音。另外，右心室肥厚可导致胸骨左侧出现明显抬举性搏动。最初的右心室肥厚是对后负荷增加的代偿，当肺动脉压的增加速度大于右心室的适应能力时，右心室出现失代偿。当右心衰竭时，可见颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿。但应注意，某些患者右心室代偿的很充分，甚至高于体动脉压时，早期患者的情况仍良好。如心脏杂音明显，可闻及双期杂音，周围血管征阳性，心前区可触及震颤，肺动脉瓣听诊区闻收缩期喷射音等提示与先天性心脏病相关的肺动脉高压。

临床还可发现与肺动脉高压病因相关的体征，如毛细血管扩张症和指状溃疡等；如果患者有蜘蛛痣、肝掌、睾丸萎缩提示为肝脏疾病所致门脉高压的相关性肺动脉高压。

仔细询问病史，确定高危人群

在接诊到该类患者时，其既往史、个人史、婚育史与家族史的询问很重要。如既往是否有先心病、贫血、结缔组织病、门脉高压、血吸虫病史等；是否为HIV感染者、吸毒者、印刷厂或加油站接触油类者；女性有无习惯性流产，男性要询问其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产史；家族中有无类似的肺动脉高压患者。如结果为肯定，则对于帮助诊断肺动脉高压具有重要意义。

胸部X线检查 ：可初步筛查疑似病例

X线胸片的改变包括主肺动脉及肺门动脉扩张，肺动脉段突出等。图1为1例特发型肺动脉高压患者胸片表现。

危重患者中可能有右房、右室的扩大。X线胸片检查可以帮助排除中到重度的肺部疾病或肺静脉高血压患者，但肺性高血压的严重程度和肺部放射性检查的结果并不一致。

提示：如临床医师注意到X线胸片有右心室肥大、肺动脉段突出而不能以常见的慢性阻塞性肺病、风心病、心肌病、冠心病等疾病解释，即应想到本病可能，这时应进行超声心动图、心导管等检查检测肺动脉压力。

超声心动图：最重要的无创性检查

随着超声心动图技术的日益发展，且因其具有无创性、简便性和可重复性等优势，逐渐成为肺动脉高压的首选检查方法。经胸壁超声心动图能够反映右心血流动力学变化，如估测肺动脉压力。对于疑似肺动脉高压患者除评估肺动脉高压程度外，还应评估是否存在由肺动脉高压引起的其他心脏结构和形态的改变，如是否存在右心房室扩大、心包积液，左心是否扩大，是否合并瓣膜病，并检查是否存在能够导致肺动脉高压的心内和(或)心外分流。

提示：对每一个疑似肺动脉高压患者都应该进行该项检查，但不能完全依赖超声估计肺动脉收缩压来确诊。超声心动图其他的征象，如右室壁厚度增加、肺动脉扩张等也具有提示肺动脉高压可能存在的意义。

右心导管检查：确诊肺动脉高压的金标准

目前肺动脉高压的诊断标准：在海平面状态下，静息时右心导管测得肺动脉平均压(mPAP)≥ 25 mm Hg，或运动时mPAP≥30 mm Hg。且肺毛细血管楔压(PCWP)≤ 15 mm Hg，肺血管阻力(PVR)＞3 Wood U。右心导管检查是确诊肺动脉高压的金标准，其检查内容包含：

①心率和体循环血压；

②上下腔静脉压力和血氧饱和度；

③右心房、右心室的收缩压及舒张压和平均压，血氧饱和度。

④肺动脉的收缩压及舒张压和平均压，血氧饱和度；

⑤心排血量；

⑥全肺血管阻力；

⑦小肺动脉阻力；

⑧体循环阻力；

⑨肺毛细血管嵌顿压。

提示：因右心导管检查操作较为复杂、费用昂贵，不适合作为筛查项目。在检查中推荐使用带有球囊的漂浮导管完成右心导管检查，但很多基层医院可能无法实现。

心电图：敏感性及特异性均不高，但可支持肺动脉高压诊断

心电图检查作为肺高压的筛查手段，其敏感性(55％)和特异性(70％)均不是很高。如右心室肥厚的患者若同时存在I导联S波，则可以增加肺动脉高压诊断的准确性。另外有学者发现，V1导联R、S振幅及R/S 能较好地预测肺动脉高压的发生；而QRS 电轴＞110°对预测重度肺动脉高压具有重要的意义。

提示：心图证明患者右室肥大、劳损、右房扩张则可以更加支持肺动脉高压的诊断。如果没有上述心电图特征，也不能排除肺高压的诊断和严重的血流动力学的改变。

肺功能检查和血气分析：区别气道或肺实质疾病

肺动脉高压患者表现为肺弥散功能障碍(通常是预计值的40％～80％)和轻到中度肺容积减少。由于过度换气，动脉二氧化碳分压通常降低。研究表明特发性肺动脉高压患者肺功能检查显示部分患者表现为限制性(42.2%)和阻塞性通气功能障碍(7.8%)，此外，多数患者表现有弥散功能障碍(82.2%)。心功能I～II级与心功能III～IV级特发性肺动脉患者间绝大多数肺功能参数间无明显差异。

提示：部分严重进展性肺部疾病也可导致严重肺动脉压力增高，但肺功能往往受损严重，因此肺功能指标是区别特发性肺动脉高压和慢性进展性肺部疾病导致的肺高血压的重要指标之一。

血液检查 ：可判断系统性硬化症等导致的肺动脉高压

每位患者都要求行常规血生化、血液病学、甲状腺功能等检查。血清学项目在确诊结缔组织病、HIV、肝炎等是很重要的手段，通过这些检查，主要判断系统性硬化症，因为该种情况很容易发展到肺动脉高压，超过2％的肝病患者会发生肺动脉高压。因此，如果患者有相应临床表现，肝功能检查和肝炎血清学检查也是必须做的。

提示：在PH患者中甲状腺疾病也不少见，如果病程急剧变化应该想到进行甲状腺功能检查，有助于与肺动脉高压做鉴别诊断。

核心提示

●肺动脉高压无特异性临床症状，对出现不能用常见的心肺疾病解释的症状时，要想到肺动脉高压的可能，尽早做超声心动图筛查。

●如超声心动图示三尖瓣返流速度＞2.5 m/s，或有右房室扩大的危险征象，或静息估测肺动脉SBP≥30 mm Hg，要想到肺动脉高压的可能，进一步行右心导管检查；如估测的肺动脉SBP≥40 mm Hg，则基本能明确患者存在肺动脉高压，但不能凭借超声心动图结果直接诊断肺动脉高压。对拟诊的肺动脉高压患者需进行右心导管检查。

●要对家族性肺动脉高压(可遗传性肺动脉高压)患者的家系成员及长期接触危险因素者进行定期的超声心动图检查。

作者

山东省临清市人民医院心内科    贾卫滨