宁波市海曙区西门街道社区卫生服务中心，地处宁波市区西北部，前身为海曙区西门医院，中心下设4个社区卫生服务站和100张床位的老年医疗康复中心。自1997年开展社区卫生服务以来，中心不断转变思想观念，改变服务模式，得到了当地卫生管理部门领导的肯定和社区居民的好评。多年来，中心以“诚心热心展我真情，爱心细心伴你健康”为服务理念，通过家庭医生制服务、医疗联合体和老年人健康管理“三联动”，让居民不走出海曙区便能享受到医疗资源整合所带来的全流程服务。

家庭医生制服务，真正为健康“守门”

2011年，中心作为全市第一批试点单位之一，启动了家庭医生制服务工作，前后经过4年多的探索实践。

“中心在家庭医生团队建设方面，采取了独有的特色做法。

一是开展医护组合，充实基本医疗和公共卫生力量。在医护组合中以家庭医生为主导，社区护士和签约助理协助进行全程健康管理服务。

二是培养复合型人才。全科医生在家庭医生团队中承担管理者的角色，通过‘五师’培训，即全科医师规范化培训、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复师，实行一岗多职，节省了人力资源，也提高了工作效率和居民满意度。

三是注重团队服务，实现优势互补。家庭医生团队中囊括了全科医生、中医师、公共卫生医师、社区护士等力量，并利用上级医院专家资源优势，为每个家庭医生团队配备了若干名专家，来实现咨询、指导、双向转诊等功能，提升了团队的专业素养和服务能力。”西门街道社区卫生服务中心主任林平介绍说。

健康管理“三联动”，打造全方位老年医疗服务链

据中心主任林平介绍，老龄化问题已经日益凸显，老年人的健康问题已成为不可忽视的重要问题，中心以健康管理为主线，老年人为重点，探索出一条为老年人服务的新路：住院医疗康复-居家医疗护理-居家健康管理的“三联动”运行机制。

住院医疗康复是老年健康管理的一个重要环节，是家庭医生制服务的重要补充。中心始终坚持为肿瘤晚期、脑卒中后期等需要继续住院治疗的老年群体提供最迫切的服务。2011-2014年底，中心住院床日累计达到113577床日，病床使用率为96%。此外，中心专门成立家庭病床科，由专职的医生、护士组成，让因床位紧张而无法住院治疗的老年人能在家中享受同样的医疗护理。这样，既让老人在家里感受到亲情的温暖，有利于保持良好的心境和康复，又节省医疗费用和减轻子女的“送医院看病难”的负担。中心的“居家医疗”模式曾被宁波群众评为“宁波卫生服务群众”十件新事之一。

而对于那些病情稳定的慢性病和健康老年人群，中心提供家庭医生制服务。使签约对象能得到全方位的健康管理，被称为居民健康管理的“贴心人”。目前，签约对象的管理人群血压控制率达到63.10%，血糖控制率为62.36%。

通过人才队伍保障，中心以住院康复、居家护理、家庭医生制服务为3个支撑，实现了医疗资源节约、费用控制合理、医患关系紧密、病残病死率降低等4个成效，初步建立了从住院到居家康复和健康管理的全方位老年医疗服务链。

此外，根据区卫生局的工作部署，2014年起，中心参与了以宁波市第二医院为核心医院的医疗联合体。通过开设内分泌科、心血管科、记忆门诊等4个专家门诊，并连续推出了 “医联体专家病区会诊”“医联体专家讲座”“区域影像中心”“区域心电中心”“联合义诊”“结对跟师带教”“骨干家庭医生到上级医院多点执业”等多项措施，为中心辖区居民提供安全、便捷、有效的基本医疗服务。

管理者说

中心不断扎根社区，完善服务功能，规范各项工作，深化社区卫生服务内涵。展望未来，中心将不遗余力地推进社区卫生服务事业发展，持续不断地提高社区卫生服务能力，更好地维护好社区群众的健康。

——宁波市海曙区西门街道社区卫生服务中心主任　林平

本刊记者

王夏玲