案例分享

患者，女，58岁。头晕，呕吐，面色白，看东西旋转，不愿睁眼，一侧耳鸣和耳聋。

查体：T36.8℃，P78次/min，BP 165/105 mmHg。心肺无异常，患者平时血压不高。

处理方案：0.9%氯化钠注射液250 mL+倍他司汀10 mg×3支，静脉滴注；5%葡萄糖注射液250 mL+丹参注射液20 mL，静脉滴注。两组液体静脉滴注完后，患者头晕减轻，但还是呕吐，测血压165/105 mmHg，因此肌注胃复安2支。另外，使用20%甘露醇250 mL，静脉滴注；5%葡萄糖注射液250 mL+天麻素注射液0.2 g×3支，静脉滴注。当甘露醇快滴完的时候，患者呕吐停止，并且睡着了，液体滴完后测血压140/80 mmHg。

疑问

虽然经过治疗后，患者的症状消失了，但诊断还是没有明确，而且也不知道处理得是否合理？请专家指导。

基层医生讨论

甲医生：患者头晕、呕吐，血压165/105 mmHg，平时血压不高，在短时间血压升高到165/105 mmHg，应属于高血压急症，非常危险。治疗这个患者并非以治眩晕为主，而应争分夺秒地降颅内压和解除血管痉挛，从而使病情尽快稳定。本案例接诊医生的用药目的不明，我认为处理不当。

乙医生：患者应该是颅内高压，个人认为应首先用甘露醇解除颅内高压，症状可迅速缓解。

丙医生：应该考虑诊断前庭神经元炎或耳石症。

丁医生：患者年龄比较大，应密切观察，注意是否为脑血管病变引起的眩晕。

专家解答

1.眩晕是临床很常见的症状，但是非专科医生接诊时往往思维混乱、诊断不明确，请问，接诊眩晕患者时，思维要点是什么？

答

根据此患者来诊时的主诉是头晕、看东西在旋转(外物在旋转)，当属眩晕发作无疑。对于眩晕的患者，我们的诊治思维一定要清晰，一定要先进行病变定位诊断(病变的位置)和定性诊断(病变的性质)，然后进行对症治疗才能收到较好疗效，这样才不致于造成诊疗无章可循的乱象。

2.上面已经提到，针对眩晕患者，最重要的是定位诊断和定性诊断，请问，针对上述患者，应该如何进行定位诊断？

答

根据病史和查体，此患者没有出现脑实质(意识、抽搐、瘫痪、感觉)和脑膜(脑膜刺激征)等受损证据，但有一侧耳鸣和听力减退，因而可初步确定其病变不在脑内和脑膜，而在脑底前庭神经和内耳迷路(内耳迷路模式图，见图1)。

由于与前庭神经在脑底相伴行的面神经等脑神经的功能完好，因而又可排除脑底病变，最后以内耳迷路病变的可能性最大。如接诊时能用音叉检查，并确实存在一侧耳聋，则更能证实病变应在该侧内耳迷路。

根据上述病变定位的推测，可以排除上述基层医生讨论的脑血管病变、颅内高压等诊断。

3.根据定位诊断分析，患者病变在内耳迷路的可能性最大，那么，针对内耳迷路病变的定位，应该如何作出定性诊断？

答

内耳迷路病变以迷路积水和迷路炎等最为常见，下面我将对常见的几种导致内耳迷路性眩晕病变的疾病分别进行讲解，如对这几种疾病有了初步认识，接诊时的定性诊断也就能初步确定了。

迷路积水(梅尼埃病)

系由一过性迷路水肿所致的一种反复性眩晕发作。 病发时常伴有明显的听力障碍，初期病发后的听力障碍可完全恢复，只有多次发病后才出现持续的听力障碍，且无高血压和动脉硬化等既往病史和现病史。

迷路炎

系由细菌(中耳炎、乳突炎)、病毒、耳毒性毒物或药物等多种病因所引起的一组迷路炎性或变性疾病，为眩晕的常见病因之一。具有明确的感染、中毒史，眩晕症状多较严重，伴有其邻近的耳蜗受损的明显耳聋、耳鸣症状。

鼓室负压性眩晕

系由鼓室负压状态引起内耳迷路水肿和缺血、缺氧所致的一种眩晕发作，临床上并不少见。多认为是由于咽部炎症或咽壁淋巴滤泡增大等物理因素，造成咽鼓管和(或)其咽口的肿胀与通气不畅或完全梗阻，鼓室内空气逐渐被吸收和得不到相应的及时补充，导致鼓室内的空气日益减少甚至消失和鼓室内压力的下降，引起鼓膜内陷、内耳迷路水肿、肿胀、缺血缺氧和中耳积液所致。病前咽炎史明确，病发时耳内堵塞、胀痛感明显，查体可见病侧鼓膜内陷和咽鼓管通气试验不畅。

迷路外伤性眩晕

常因颅脑外伤导致岩骨骨折和迷路损伤所致的一种眩晕发作。眩晕与颅脑外伤关系密切而明显，且具有岩骨骨折的影像学检查阳性表现。 颅脑CT、 MRI影像学检查可显示肿瘤实体和内耳孔(管)扩大的骨质破坏。

前庭神经元炎

多由病毒感染所致的一种眩晕。病前多有上呼吸道感染、低热史和与此类患者的明确接触史，眩晕呈持续性，但具有不同程度的缓解、加重特点，无听力障碍，一般病情持续2周左右可自愈。此患者伴有耳鸣和耳聋，因此可以排除。

多良性阵发性位置性眩晕

即耳石症，系因椭圆囊耳石膜变性、破碎和脱落成浮游于半规管内淋巴中的一些微粒或碎片，随头部运动的重力作用沉积和浮游于半规管的内淋巴中，黏附或刺激壶腹嵴顶部的前庭感觉神经末梢所诱发的一种发作性眩晕，是临床上最常见的眩晕类型之一。其特征性症状是常在头部迅速运动到某一特定位置(如起坐、躺下、翻身、前倾或后仰)后的短暂时间内突发眩晕，眩晕发作持续时间短暂，一般为数秒至1 min左右，无耳鸣、耳聋以及其他颅神经和脑部受损症状。这种眩晕多可在数周至数月内逐渐消失或自愈，也可通过及时的手法复位治疗(促使耳石膜上的微粒或碎片脱离或远离壶腹嵴)而立即治愈。根据此患者的临床症状也可以排除。

听神经瘤性眩晕

临床上以眩晕发作，一侧耳鸣、耳聋和半规管功能低下等临床症状为主，早期最易发生误诊、漏诊。但因其病情呈缓慢进展性，且相继伴发同侧三叉、面、舌咽、迷走神经以及小脑受损症状，一般诊断不难。颅骨X线平片显示内耳孔和(或)内听道骨质破坏和扩大，CT或MRI检查在小脑桥脑角处发现实性包块，经强化后可见瘤血管及肿瘤阴影者更有助于确诊。

耳卒中

缺血性迷路卒中性眩晕，系由高血压和动脉硬化引发迷路缺血所致的一种眩晕发作，常见于中老年人，多因突发性血压升高引发血管痉挛或原有血管梗死的突然加剧所致，常以发作性眩晕、恶心、呕吐和残留耳聋症状为其主要临床表现。

出血性卒中性眩晕，系因血压突然急剧升高引发血管破裂出血所致，临床上极为少见，病发时病侧耳内胀痛感明显而突出，病情迅速发展至高峰，听力和半规管功能损伤严重而持续，具有明确的高血压和动脉硬化既往病史等。

此患者来诊时的主诉为突发眩晕和听力障碍，血压为165/105 mmHg(入睡后的收缩和舒张血压仍同时保持在140/80 mmHg的较高水平)，再加之其年龄偏大(58岁)，提示患者存在血压升高和动脉硬化的病因基础，定性诊断为缺血性迷路卒中性眩晕可能性大，经治疗后随血压下降、血管痉挛减轻和血液循环改善，眩晕症状即获得了缓解等特点，可助诊断。

4.请问接诊医生给予的治疗是否合理，若不合理，对这样的患者应该如何正确治疗？

答

既然此病例诊断为由血压突发升高引发迷路血管痉挛缺血所致的眩晕发作，脑实质并未受损，也无脑压增高的症状和可能，因而甘露醇等强力利尿脱水剂的应用是毫无依据和适应证的。何况甘露醇、葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液等高渗透液体的静脉输注，可促使整体血循环量和血压进一步快速提升，会导致迷路血管痉挛缺血的加重，因而不但对治病无益，反而有害。

正确的治疗原则应该是镇静、降血压、解除血管痉挛和尽快地恢复迷路的正常血液供应，以减轻迷路的病理损伤和后遗症，具体措施建议如下。

镇静药物治疗

由于来诊时的患者多处于紧张、恐惧和频繁呕吐之中，为了尽快获得疗效可依据病情即时肌内注射1次镇静剂异丙嗪25～50 mg或安定10～20mg，促使患者尽快入睡、血压下降和血管痉挛减轻，睡醒后症状常可消失而收到立竿见影效果(如疗效欠佳，1～2 h后还可重复给药1次)，为了巩固疗效，病情缓解后还可依据病情继续选服异丙嗪(12.5～25mg)或倍他司汀(6 mg)，2次/d，持续数日。

降血压药物治疗

眩晕和呕吐缓解或停止后，血压仍然偏高者可口服适量(2.5～5.0 mg/d)的菲洛地平或氨氯地平等缓释剂降压药，促使血压缓慢下降和维持在正常水平，以解除血管痉挛，改善迷路血液供应和缓解眩晕病情。

对原来就有高血压者，尤应长期坚持此项治疗，有利于今后眩晕复发的防治。

血管再通药物治疗

经上述治疗3～6 h，眩晕和听力毫无改善迹象，且无任何禁忌证的重症患者，可加试溶栓、降纤、抗凝药物治疗，常用的药物有低分子肝素、巴曲酶、克栓灵、尿激酶等，可供选用，以求尽快地再通被梗死的迷路血管，降低听觉和平衡功能的残障率，治疗中尚应注意各药物不良反应的防治。

神经康复药物治疗

可酌情选用西比灵、腺苷钴胺、胞二磷胆碱、脑复康或GM-1等药，以加速迷路神经细胞的功能康复。

养生保健治疗

保持心态平衡，避免大喜大悲、暴饮暴食和烟酒过量，注意劳逸结合和防寒防暑，以增强抗病能力，预防眩晕复发和病情加重。

作者

第四军医大学西京医院神经内科    粟秀初