患者，女，62岁，甲亢史2.5年，5周前在上级医院经放射性131碘治疗后自感疗效不好，怕热、多汗、失眠等症状未见好转，因视力欠佳前往上级医院不便，前来咨询。因此，请教专家，131I治疗的疗效如何？治疗后如效果不好，多久后可重复治疗？对于患者来说，接受131I治疗后，在生活方式上是否需要特别注意？感谢专家老师给予解答。

解答专家

福建协和医院核医学科    林天生

对于医师提问的解答

关于131I治疗的疗效

用131I治疗甲亢，如果适应症选择恰当(下文将对此详细讲解)，用药剂量和给药方法正确，患者和医生相互配合，有效率多在90%以上。服药后，其效果在3～4周出现，随后症状逐月减轻，甲状腺缩小，体重增加，而于3～4个月绝大多数患者可达正常甲状腺机能水平，少数患者131I的作用比较缓慢，甚至服药6个月后症状才见逐渐改善。一般1个疗程治愈者约占50%～80%，2个疗程治愈者约为20%～40%，很少有患者需要第3个疗程治疗。

关于131I的重复治疗

甲亢患者服131I后，甲状腺功能恢复正常需3个月以上，有些病例需0.5～1年才可缓解，约2/3左右的病例可1次治愈，1/3的病例需经2个及2个以上的疗程进行治疗。在第1次服131I后，至少要间隔6个月以上方可根据患者情况考虑第2次治疗问题，以减少甲低并发症的发生。第2次治疗的剂量应根据第1次治疗后的反应而定，若第1次131I量不足，第2次的剂量应适当增加，增加量为第1次剂量的50%左右；若第1次好转后而又复发，则第2次剂量要较前1次增加25%；若症状改善而未痊愈，第2次剂量可根据情况适当估计。第2次以后的剂量的计算方法，原则上同第2次。

关于服131I后的注意事项

治疗甲亢，为了获得最佳的疗效，必须注意以下几个方面的问题：

①空腹服131I2小时以后方可进食，以免影响I的吸收。

②服用131I后，一般在3星期以后才开始出现疗效，在临床症状尚未开始好转之前的一个阶段，不宜任意使用碘剂、溴剂和抗甲状腺药物，以免影响131I的重吸收，降低疗效。治疗后2～4周内低碘饮食，不吃海带、紫菜等海生植物。

③服131I后几日内患者应注意休息，避免剧烈活动和精神刺激，预防感染。

④由于接受131碘治疗早期可见颈部发痒、疼痛等放射性甲状腺炎症状，故在治疗后的第1周，应避免扪诊或挤压甲状腺。

放射性131I治疗中的其他问题

以上对医师提问进行了解答，下文就放射性131I治疗中的其他常见且重要的问题做出总结，希望对基层医师有所帮助。

问题1：放射性碘治疗甲亢的适应证是什么?

甲亢使用放射性131I治疗需符合下列条件：

①弥漫性甲状腺肿大并功能亢进者。

②甲状腺切除术而有复发者；因再次手术时将有更多的可能伤及喉返神经或甲状旁腺，不如采用131I治疗安全。

③合并有严重器质性病变，如心脏病、慢性肾炎、高血压、肝硬变、慢性支气管炎或肺疾患、严重糖尿病、精神失常及神经系统器质性病变时不宜手术治疗者。

④长期应用抗甲状腺药物治疗无效，或对药物过敏不宜药物治疗或停药后复发者。

⑤不愿手术或不宜手术者。

⑥伴有严重突眼病变的患者(131I治疗后大多数突眼程度减轻)。

问题2：放射性碘治疗甲亢前应作哪些准备?

甲亢采用放射性碘治疗，应提前做好如下准备：

①服131I前2～4周宜避免用碘剂及其他含碘食物或药物。

②131I治疗前病情严重，心率超过160次/分钟，血清T3、T4明显升高者，宜先用抗甲状腺药物或心得安等治疗，待症状有所减轻，方可用131I治疗。

③使用抗甲状腺药物患者需要停药，他巴唑停3～5天左右，PTU需要停2周，然后作摄131I率测定，接着可采用131I治疗。

④作血、尿等常规检查、胸透等检查，以了解主要脏器功能。

⑤作甲状腺摄131I率和甲状腺扫描，以便计算药物剂量。

⑥向患者说明131I治疗的有关注意事项。

⑦服131I的前后几天，患者应卧床休息，避免剧烈活动。

问题3：放射性碘治疗甲亢的早期毒性反应有哪些?

使用131I治疗甲亢方法较简单，疗效肯定，多数无不良反应，少数可出现一些副作用和并发症。不良反应一般分为早期毒性反应和晚期并发症两种情况。早期毒性反应指服药后2周内出现的反应，常见情况如下：

①全身反应常以消化系统症状为主，出现厌食、恶心、呕吐等，少数有皮肤瘙痒、皮疹、头晕、乏力等，对症处理2～3日即可消失。

②局部反应较多见，主要是甲状腺水肿及放射性甲状腺炎的表现，患者颈部发痒，有膨胀及压迫感，甚至下咽疼痛及咳嗽，无需特殊治疗，数天或1周后逐渐消失。

③在治疗最初2周内，部分患者可出现症状加重(基础代谢率及血清蛋白结合碘浓度升高)，此时只需卧床休息或应用一些镇静剂及一些β受体阻滞剂如心得安等，即可逐渐好转。个别严重患者会出现甲亢危象，表现为精神不安、高热、出汗、心跳加速(常在140次/分以上)，脉压升高，甚至发生心房纤颤、腹泻以及昏迷等，如不及时处理常可危及生命。这是由于放射性损害使甲状腺滤泡遭到破坏，大量甲状腺素释放入血或诸多因素所致。凡临床症状较重，甲状腺较大的患者，给131碘以前酌服硫脲类药，给131碘时应严密观察。

④白细胞减少，多发生在一次投131碘后，一般均可逐渐恢复。

问题4：放射性131碘治疗后甲状腺功能能减退怎么办?

甲状腺功能减退治疗非常简单，给予甲状腺素片就可很容易纠正。 甲状腺机能减退是131碘治疗后的晚期并发症之一，此并发症是131碘治疗后的严重并发症。大多数在治疗后2～6月间发生，也有出现更晚或几年后才发生者。暂时性甲状腺机能减退，常自行恢复，少数病例则是永久性的，需终生用甲状腺制剂作代替疗法。

131碘治疗后所致的甲状腺机能减退症的发生率国内外报道不一，随治疗后时间的延长发生率逐渐提高，国内有报道，1958～1980年间随访64例，131碘治疗后远期甲低发生率2～5年为25%，其中甲状腺疾病本身自然衰竭导致甲状腺功能随年龄增加逐渐出现甲低因素有关。目前随着碘-131治疗方法规范，甲低发生率一般在5%～15%左右。

可能发生甲低的原因一是电离辐射使甲状腺上皮细胞核受到损伤，以致不能分裂再生，时间越长，甲状腺功能越减退；二是131碘的治疗剂量过大，破坏甲状腺组织过多，曾有报道，有些虽剂量很小，也可诱发甲低者，三是可能与自身免疫反应有关。如何减少131碘治疗后甲低的发生，仍是目前尚待解决的问题。

问题5：放射性碘对生育和后代有影响吗?

治疗量的131碘对男女生殖器官影响很小，所以治疗后其生育力不受影响，生育的后代先天畸形、死胎及早产儿的发生率未见增加，不育症的发生率与正常人群无显著差别。尽管一次治疗量的放射损伤不及一次胃肠透视放射损伤大，许多学者还是进行了较为深入的研究。有人观察131碘治疗后的患者，其染色体有变异，但可以逐渐恢复正常。因此，131碘治疗后增加基因突变和染色体畸形的危险性很低。但是，考虑到电离辐射的远期效应、遗传效应，也需要长期随访观察才能得出正确结论。为了保障下一代和隔代子女的健康，将妊娠期列为131碘治疗的禁忌很有必要。治疗期间不能怀孕，治疗3个月后体内放射性降到本底以下，一般建议治疗后6个月以上，考虑生育计划是安全的。