“医生下笔千斤重”当然是一种夸张的提法，目的是要提醒医生们在拿起笔写任何与临床诊断治疗有关的书面材料时，都抱着十分慎重的态度，以免发生问题。

此前，我们曾讨论过书写病历的重要意义。其实，一份完整的病历，包括门诊、急诊和住院过程中的一切记录以及报告单等，都不仅仅是一种医疗技术档案。比如，一旦发生了无论是医务人员内部或者医院和患者及家属之间的任何纠纷时，它就会立即变成用以查明事实和追究有关责任的依据，甚至可能成为法庭上的物证。

这种情况虽然不多见，有的医师工作了许多年也没发生过这类问题，但谁也保不住在什么时候就会突然碰到这种麻烦。所以，我希望年轻医师能及早认识到病历和各种医疗记录的这种特殊的双重性能，下笔时有一种“如临深渊、如履薄冰”的感觉。

深刻认识到各种医疗记录既是技术档案，又是责任证据的双重性能，回过头再看看我们自己平日所做的记录，就可能发现其中有漏洞。或者是用词不当，或者是内容过分简略，遗漏了一些颇为重要的内容。如果有一天想根据它来做科研分析，就会因资料不全而派不上用场；若万一有一天发生了医疗纠纷，也就缺乏足够的凭据来证明自己的工作尽到了职责。无论是上述的哪种情况，都会使人感到遗憾，追悔莫及。

有了这种认识，就会随时注意观察病情并及时如实记录。我常提醒年轻医师随身带个小本，把上级医师查房时的分析、指示，专家会诊提出的建议的主要内容记下，准确及时地写上病历；向家属交待病情及家属提出的要求也应摘要记录。

“医生下笔千斤重”这种提法，也是为了提醒医师慎重使用自己的职权。从有处方权开始，医师的签名就被赋予了法律效力，与此同时，这个签名也就应负法律责任，并与医师的名声相联系。可惜有些年轻医师很少考虑到这些，好像“名声”对他们来说还是一件遥远将来的事。的确，医师的好名声没有十年二十年很难显露出来，必须从一点一滴的小事做起。但是，说不定一件事就能败坏了它。

平心而论，医生的责任的确非常重，日常工作又是非常繁忙、辛苦的。粗略估计，住院医师在病房每天光写字就有几千，在门诊除了不停地问、不停地想、不停地记外，每天开出去的处方就有几十张。他们所写的一切，无论是一段记录、一张处方或一份诊断书，又都不知道什么时候会变成“物证”，被扣押、被封存，被送到某个鉴定会上由专家逐字逐句地审查推敲。任何一点疏漏差错、语气含混、用词不当或几个错别字都可能突然成为自己难以解释，甚至被纠缠不清的焦点，造成被动处境。

其实，仅从这个角度认识仍是不够的。医生应当记住，所有这些出于不正当原因，背离实际情况，写出书面材料的行为，在法律上都叫做“出具业务伪证”。医生有权拒绝任何人的此类要求。反之如果医生做了，本身也就构成了一种违法行为，必须负法律责任。

因为在病历上写了错别字而闹出笑话或引起纠纷的情况并不少见。举一个小例子：一位住院医师记述某患者入院前别的医生曾给他用过一种药的“剂量不祥”。尽管一看便知那“祥”字是“详”字之误，但如果患者发生了不测，家属看到这种记录，就难免对当初给予该药的医生产生怀疑，以为现在这位医生是在用“含蓄”的语气指责另一医生(这仅仅是一个随手拈来的例子)。

我之所以在《医生的知识结构》中提到了文学，并不是要医生去当文学家，只不过想说明语文的重要性。语文是许多职业的基本功，医生不但毫不例外，而且要求更扎实些。问病史时医师像个采访记者，写病历时又像个秘书或记录员。医生不一定需要有大量华丽抒情的词藻，但力求字写得又快又清楚，文笔通顺，用词严谨得当，描述全面正确，总体上无懈可击才行。如果自知文字修养不够，现在努力也还来得及。因为这种基本功终生用得着。比如，一名医生今后总有一天会参加教学和科研工作，到那时无论是写讲义或写论文都同样需要它。

关于“用词严谨”，再举一个例。陶桓乐教授在查病房时曾说过：一位多次发生阵发性心房纤颤的患者，因再次发病到医院。医生证实他确是房颤心律后，诊断上只能写“房颤”而不能写“阵发房颤”，因为不能肯定此次是否仍能转为窦性心律，只有在心律已经变为窦性后，才能下阵发房颤的诊断。

最后还要补充一点：病案通常是会长期保存的。今天的年轻人不妨想想，几十年后，当他已经是一位白发苍苍的老医师，甚至是一位颇有知名度的专家了，那时病案库里将仍旧保存着他现在写下的东西。有一天，几十年后的年轻医师可能翻阅到他现在写下的病历记录。最难堪的情况将是，人家想：“还是专家哩，当年写的病历可不怎么样。”尽管他自己很可能没有机会听到这些话，但客观上多少会影响他在年轻人心目中的印象。（本文摘自《漫漫从医路》）

作者

北京医院    曾昭耆