读者来信

我刚刚进入临床工作不久，有些关于抗菌药物使用的细节问题时不时困扰着自己，因此希望通过《中国社区医师》杂志的平台请专家帮助解惑。

第一，关于抗菌药物使用的途径及速度  平时一般都是静滴，但是什么时候考虑用静脉推注？是否所谓重度感染才使用？另外，哪些抗菌药物对给药速度有严格要求？

第二，关于抗菌药物的溶媒选择  我的上级医师说抗生素一般都用盐水配液，如果用5%葡萄糖配制疗效会减低。不知道他在哪里看到这个结论的，也不知道有没有道理。但是我在何权瀛教授主编的《呼吸疾病诊断治疗指南》的肺炎治疗中，常用抗生素的药物剂量中只是说“溶剂250 mL+药物，静滴”，并没有强调使用盐水配制。

第三，溶媒量的选择  现在我们卫生院大多是使用100 mL溶媒+抗菌药物。有的医生说这样可以提高药物的浓度。乍一看，好像有理，但是那只是在体外时加100 mL配的浓度当然比250 mL的高，但是进入体内，面对4-5 L的血液，似乎又可以忽略不计了。在何权瀛教授主编的《呼吸疾病诊断治疗指南》的肺炎治疗中也并没有强调100 mL，而且是250 mL的较多。再说了，感染性疾病一般都伴有发热，需要补充液体，一般都大于1 000 mL，这样的话好像就更没有必要强调100 mL。

以上是个人在临床上遇到的一些“小问题”，虽然有自己的看法，但是不知道对错，请专家帮助解答！

专家指导

抗菌药物是临床上应用广泛的一类药物，但不合理使用抗菌药物的现象临床甚为常见，表现在无指征用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。不合理使用抗菌药物最终的结果是导致细菌耐药性产生、不良反应增多、国家卫生资源的浪费等。自2011年起，我国就展开了全国范围内的抗菌药物专项整治活动，通过近年来的专项治理，我国三级医院抗菌药物临床应用现状已有很大改善，相较而言，二级及以下的基层医疗机构抗菌药物临床应用水平还需要提升。这位年轻医师提出的关于抗菌药物静脉给药的几个问题很具有代表性，现就这几个问题作出解答。

抗菌药物的应用途径与给药速度

要坚持能不输液就不输液的用药原则      我国《抗菌药物临床应用指导原则》中明确指出：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。

2013年底，国家卫计委公布了我国“合理用药十大核心信息”，其中“遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液的原则”。鉴于60%的药物不良反应发生在输液中，所以能不输液尽量不要输液。

选择静脉推注还是滴注要综合考虑      抗菌药物采用静脉推注还是静脉滴注的给药方法，不仅与治疗需要有关，还与药物的PK/PD参数(PK：药代动力学，PD：药效动力学)，药物的不良反应等有关。

治疗需要      从治疗需要的角度讲，静脉推注是将药物快速推入静脉的一种给药方法，目的在于迅速达到较高的血药浓度，达到快速起效的目的，可用于急救等比较严重的病例；而滴注则是一段时间内保持血药浓度的目的，保持浓度的平稳和持续时间，一般而言滴注的量较大、过快会引起心脏等器官的不适。

PK/PD参数      从PK/PD参数上讲，抗菌药物分为浓度依赖性抗菌药物与时间依赖性抗菌药物。

●浓度依赖性抗菌药物：其抗菌活性随着药物浓度的增大而增大。治疗关键是在保证日剂量不变的情况下，提高药物的峰浓度。其代表药物有氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。

●时间依赖性抗菌药物：其疗效与浓度＞MIC的时间有关，即治疗的关键是浓度＞MIC的时间。这类药物当其浓度达到一定程度以后，再增加剂量，其抗菌疗效不再增加。这类药物应将日剂量分次给药，才能确定较好的临床效果。其代表药物有β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类、糖肽类等。

小结      理论上讲对于浓度依赖性抗菌药物，采用静脉推注的方法可以增加其峰浓度，能取得较好的临床效果，而对于时间依赖性抗菌药物，延长药物的给药时间，采用静脉滴注的给药方法才能取得较好的临床效果。但是，许多抗菌药物是不允许静脉推注使用的。

不宜静脉推注的抗菌药物总结如下：氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素等)及林可霉素类(林可霉素、克林霉素)因神经肌肉阻滞作用，造成呼吸抑制等；万古霉素静推可致红人综合征、急性肾功能衰竭等；乳糖红霉素静推可导致室性心率不齐，应切记以上药物一定不能静脉推注用药。

许多抗菌药物对给药速度有详细的要求      青霉素钾静滴时给药速度不能超过每分钟50万单位，以免发生中枢神经系统不良反应；克林霉素0.6 g至少滴注20 min，1.2 g至少滴注1 h，以减轻神经肌肉阻滞作用；喹诺酮类药物如左氧氟沙星等应缓慢静滴，时间一般控制在60 min以上，以减少血糖波动、静脉炎等不良反应的发生；夫西地酸钠每瓶输注时间不应少于2-4 h，过快输注也易导致局部强烈反应。

知识链接：为什么氨基苷类抗菌药不宜静脉推注？

①氨基苷类抗生素都具有不同程度的耳毒性或肾毒性，其毒性与血药浓度密切相关，呈正比关系。当以静脉推注时的血药浓度升高迅速，极易造成药物在体内蓄积，增加毒性反应的发生率，严重时可致耳鸣、耳聋，甚至发诱发急性肾衰。②氨基苷类静脉推注时的高血药浓度还可产生神经肌肉接头处的阻滞作用，阻碍神经与肌肉间的传递功能，由此造成心肌、呼吸肌收缩无力，甚至引起麻痹而有呼吸心跳骤停的巨大风险，令人心惊胆颤。所以虽然氨基糖苷类为浓度依赖性抗菌药物，也不能用静脉推注的方法给药。

抗菌药物的溶媒选择

抗菌药物溶媒的选择，主要由溶媒与药物的理化性质及临床需求决定。

考虑溶媒对药物理化性质的影响      溶媒的成分和pH(葡萄糖注射液的pH值为3.2-5.5，生理盐水的pH值为4.5-7.0)均会对药物溶解后的理化性质产生影响，因此不同注射药物对溶媒有着不同的要求。现将代表性的药物举例如下。

β-内酰胺类抗菌药      考虑到大部分β-内酰胺类抗菌药物在近中性(pH 6-7)条件下较稳定，酸性或碱性增强均可加速其β-内酰胺环催化水解失活，还产生聚合物，增加过敏反应，因此宜选用0.9%氯化钠等中性注射液做溶媒；乳糖酸红霉素在pH 6.0-8.0稳定性最大，当pH＜5.0时，效价显著下降。

大环内酯类抗菌药      其在碱性条件下的抗菌效能比酸性条件下可增强10多倍，故配制红霉素滴注液时，先加10 mL灭菌注射用水至0.5 g红霉素粉针瓶中(因用生理盐水直接溶解易产生盐酸盐而沉淀，故不宜用)，用力摇震至溶解，然后添加到500 mL生理盐水或其他电解质溶液中稀释。如果用葡萄糖溶液稀释，因葡萄糖溶液偏酸性(pH 3.5-5.5), 必须每100 mL溶液中加入4%碳酸氢钠1 mL。

夫西地酸钠     属于弱酸强碱盐，pH为7.3-8.3，水解后成为碱性，0.9%氯化钠注射液pH为4.5-7.0，更接近夫西地酸钠的酸碱度，较适合做夫西地酸的溶媒。

培氟沙星、氟罗沙星      因其结构中有氟离子，所以不得与氯化钠或其他含cl-注射液配伍，否则有沉淀生成。

考虑临床需求      临床需求取决于患者的原发病及实验室检查结果，举例如下：如果患者有高血压、心功能不全等，应减少生理盐水的摄入，以减轻心脏负担；如果患者有糖尿病但心肾功能尚可，可以用生理盐水，如果应用葡萄糖溶液时可加胰岛素调节；如患者肾功能不好，要减少水、钠的摄入，减轻水钠潴留。

还应根据患者的化验结果决定盐、糖的选择，如电解质、心肌酶的情况。如患者休克，应先给予盐水补充血容量再给予糖补充能量。

溶媒量的选择

抗菌药物溶媒量的选择主要由药物的理化性质及临床需求决定。

考虑药物的理化性质      现将常用抗菌药物溶媒量的选择总结如下。

青霉素及头孢菌素类      静脉输液量为100-200 mL为宜，输注时间控制在0.5-1.0 h。因为如果溶液量过大(如500 mL)，会使溶液浓度过低，从而使抗菌效果降低；如果输注时间较长，则会增加药物降解及致敏机会，而不能达到有效的血药浓度。

乳糖酸红霉素      其最后稀释的浓度一般＜0.1%，即0.5 g乳糖酸红霉素至少溶于500 mL液体中，缓慢滴注。

氨基糖苷类、林可霉素类      静脉输注时，如果液量小、浓度大、输注快，则会增加其对神经肌肉接头的毒性，抑制呼吸。如阿米卡星静滴时，每500 mg至少加液体200 mL；林可霉素与克林霉素每600 mg药物应加入不少于100 mL的输液中，缓慢静滴。

万古霉素      每0.5g至少要用100 mL液体稀释。

夫西地酸钠       500 mg稀释的液体不得少于250 mL，最好为500 mL。

考虑临床需求      从临床需求上看，如果患者因腹泻等原因缺水，可以适当增加液体的摄入；如果为心衰、肝硬化腹水等患者，则需要限制液体的摄入，减轻心脏负荷；对于外科手术的预防用药，β-内酰胺类药物溶媒体积应不超过100 mL，一般应30 min给药完毕，以保证手术期间有效的血药浓度。

总之，抗菌药物静脉使用的问题看似“小问题”，其中包含很多知识点，在静脉给药时要综合考虑临床需求及药物理化性质等，如果使用不当会导致药物不良反应甚至造成患者死亡。所以，一定不要轻视这些小问题，应从基础做起，真正做到合理用药。（山东大学附属济南市中心医院  张翔）