自2013年下半年以来，血脂异常的治疗成为心血管领域最引人关注的热门话题。欧美相继公布的血脂方面的指南类文件在形式与内涵上出现了巨大差别，这引起了国内外学术机构与广大临床医生的热议。就此国内已开展了多次讨论，虽然2007年中国成人血脂异常防治指南也进入了修订程序，但修订工作仍将在2015年完成。

目前最紧迫的是如何引领和指导我国广大临床医生规范治疗血脂异常，为此，中国国家胆固醇教育计划(CCEP)委员会组织专家制定了2014年中国血脂异常防治专家建议，旨在针对当前血脂异常防治方面的一些关键问题进行阐述，并于近日发表于《中华心血管病杂志》。

1.生活方式干预是动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)一级预防的基石

生活方式治疗包括控制胆固醇摄入，合理运动，控制体重，控制吸烟等其他心血管病危险因素。

2.LDL-C是最主要的调脂治疗靶点

降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)可显著降低ASCVD事件风险。在调脂治疗中，应将LDL-C作为主要干预靶点。非高密度脂蛋白胆固醇可作为LDL-C的替代指标。若甘油三酯(TG)严重升高(≥5.6 mmol/L)时，为降低急性胰腺炎风险，可首选贝特类或烟酸类药物治疗。但目前不建议应用非他汀类药物升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。

3.他汀类药物是干预血脂异常的主要药物

目前，我国临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸类以及胆固醇吸收抑制剂等。其中他汀类药物具有充分的临床研究证据，证实其可以显著改善患者预后。贝特类与烟酸类药物可降低TG并升高HDL-C，却未能显著减少受试者主要心血管终点事件与全因死亡率。因此，不推荐首选这两类药物用于血脂异常的药物干预。但当患者经过强化生活方式干预以及他汀类药物充分治疗后TG仍不达标时，可考虑在他汀类药物治疗基础上加用非诺贝特或烟酸缓释剂。

4.根据患者具体情况确定个体化的他汀类药物用药剂量

用药使LDL-C和(或)非HDL-C达标，需考虑药物的安全性、国人对药物的耐受性和治疗费用。与欧美人群相比，我国人群平均胆固醇水平较低。经过中等强度(LDL-C平均降低30%~50%)，甚至低强度(LDL-C平均降低<30%)的他汀类药物治疗，大多数人的LDL-C可以达标。此外，国人对高强度他汀类药物治疗的耐受性较白种人差，2013年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)降胆固醇治疗ASCVD指南(ACC/AHA血脂指南)所提出的高强度他汀治疗策略不适用于我国。另外，我国治疗费用显著高于欧美国家。

5.不能耐受常规剂量他汀类药物可采用替代措施

不能耐受常规剂量他汀类药物的替换措施：更换另一种药代动力学特征不同的他汀类药物；减少他汀类药物剂量或改为隔日一次用药；换用其他种类药物(如依折麦布)替代；单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂；进一步强化生活方式治疗；若患者需要使用但不能耐受大剂量他汀类药物治疗，可用中小剂量他汀类药物联合依折麦布。

6.根据心血管整体风险水平合理制定调脂目标值

ACC/AHA血脂指南放弃调脂治疗目标值，而根据患者心血管危险水平建议应用不同剂量与强度的他汀类药物治疗。然而，设定调脂治疗目标值并以此为导向进行药物治疗是广泛应用的治疗模式，且无证据表明取消目标值具有优势。

基于现有流行病学和临床研究，根据患者整体心血管病风险水平确定适宜的降胆固醇目标值是合理的。明确治疗目标值，有助于临床医生根据患者基线胆固醇水平选择适宜的药物种类与剂量，保证治疗有效性的同时最大程度降低治疗相关的不良反应风险与治疗费用。CCEP专家委员会提出不同基线特征患者的调脂目标值建议，见表1。

7.他汀类药物适用于所有无禁忌证的动脉粥样硬化性心血管病患者

二级预防的目标人群是已经患有ASCVD的患者，合理应用他汀类药物治疗可显著改善ASCVD的临床预后，因此，他汀类药物适用于所有无禁忌证的ASCVD患者，并应坚持长期用药治疗。由于临床获益证据不足，其他种类的调脂药物(如贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂等)不作为首选药物治疗。

基于现有研究结论，在我国成人血脂异常防治指南的基本框架内，在充分考虑到患者获益/风险比以及药品价格因素的前提下，CCEP专家委员会建议应用他汀类药物将ASCVD患者的LDL-C控制于<1.8 mmol/L(非HDL-C<2.6 mmol/L)。若经他汀类药物治疗后患者LDL-C不能达到此目标值，可将基线LDL-C水平降低50%作为替代目标。对于我国指南中所界定的极高危患者(即急性冠状动脉综合征或ASCVD合并糖尿病)以及冠状动脉介入治疗围手术期患者，均应与其他类型冠心病患者一样对待，采取相同的强化降脂策略。若患者不能耐受中等强度他汀类药物治疗，可以采取前文所述的替代方法。

8.我国人群使用大剂量他汀的耐受性和安全性差异

流行病学研究与现有临床试验显示，由于遗传学背景的差异，我国人群对于大剂量、高强度他汀类药物治疗的耐受性和安全性较差，发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美患者，并且中等强度他汀类药物治疗可使大多数患者LDL-C达标，因此不推荐我国患者常规选择大剂量高强度他汀类药物治疗。

PROVEIT研究与HPS2-THRIVE研究均证实，我国多数患者不适用于大剂量强化他汀治疗。ACC/AHA血脂指南建议所有确诊ASCVD的患者应用高强度他汀治疗，并且放弃胆固醇治疗目标，这一建议缺乏充分依据，更不适用于我国的医疗临床实践。

9.有他汀类药物治疗适应证的人群，长期治疗获益大于风险

对于具备他汀类药物治疗适应证的患者应及时启动治疗，并根据具体情况确定适宜的治疗强度。只要合理用药，他汀类药物具有良好的安全性和耐受性，其肌肉与肝脏不良反应以及对血糖的不良影响发生率很低，长期治疗的获益远大于不良反应风险。

10.采取适合于我国具体情况的血脂异常防治策略

对于ASCVD患者及其高危人群，应强调非药物治疗与药物治疗并重，综合防控各种心血管危险因素。血脂异常防治策略的确定需结合我国人群的ASCVD平均风险水平、遗传学背景与疾病的流行病学特征。我国整体人群的ASCVD风险水平和平均胆固醇水平低于欧美国家居民，且我国患者对于大剂量他汀类药物治疗的耐受性较差，因此中等强度他汀类药物治疗适合于我国多数血脂异常患者的一级预防和二级预防。ACC/AHA血脂指南中所提倡的多数患者应用大剂量、高强度他汀类药物治疗的策略不适用于我国ASCVD的防治。（作者：河北省人民医院老年科　郭艺芳）