基层医疗机构服务的患者多是附近的群众，因此，在门诊经常会出现患者要求回家输液的现象，而在村卫生室，医生直接上门为患者诊疗输液也是常有的事。虽然人性化的服务方便了患者，然而，患者一旦发生意外，患方难免会以“医疗机构监测不到位、不遵守法律法规、救治不及时”为由，向医疗机构提出高额赔偿的要求，基层医疗机构深感无奈。

案例回放

患者陈某，因不适到某乡镇卫生院就诊，院长郭某发现患者喘着粗气，嘴唇发紫，面部浮肿，认为患者可能是肺心病心衰。但出于安全考虑，郭某建议患者转往上级医院作进一步检查，可陈某不愿意，还满口称赞郭某看病看得好，让其放心，还说自己是老病号了，每次发作输液就缓解。郭某拗不过患者，便为患者开了处方。大约两小时后，患者家属匆忙赶到卫生院找郭某说患者需要急救。郭某赶到患者家中，患者早已死亡。

询问得知：在医务人员为患者输液后，由于输液室的人比较多，患者的儿媳便提着输液瓶将陈某护送到医院附近的亲戚家，一个多小时后去看才发现陈某已死亡。

事件发生后，家属对郭某的诊断治疗并没有异议，但对于患者的死亡，要求卫生院“给个说法”。经镇政府调解后，卫生院出于人道主义，给予患方经济补偿得以化解。但是，该起医疗纠纷解决后，郭某陷入了沉思：医疗赔偿成本医院是否可以避免，医院到底错在哪里？

法律分析

根据2004年5月1日起施行的最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第6条，“从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持”。医院作为从事社会活动的机构，没有尽到合理限度内的安全保障义务， 对于本案事件，医疗机构需要承担一定责任。

那么，医疗机构“合理限度内的安全保障义务”有哪些呢？在民法理论上，注意义务分为3个层面：

一是普通人注意义务，以一般人在通常情况下是否能够注意为标准，一般人难以注意而没有注意，不能认定行为人存在过失；一般人能够注意而没有注意，行为人即存在过失。

二是与处理自己事务为同一注意义务，该注意义务较普通人的注意义务要求要高，它要求行为人在行为过程中要尽到与处理自己的事务一样的同一注意义务。

三是善良管理人的注意义务，该注意义务不以行为人的主观意志为标准，而是以客观上应否做到某一程度为标准，是特定人依其特定职业的要求所应负的注意义务，其要求又高于前两种注意义务。

医疗机构承担的职责是为患者解除病痛，治疗疾病，应当承担善良管理人的注意义务，这是一种最高的注意义务，要求医务人员在行为时极尽谨慎勤勉的义务，极力避免损害发生，违反这一义务就构成过错。

本案例正是如此，卫生院并没有及时将患者妥善安置在医院合适的病床上，密切观察并给予吸氧、强心、利尿、抗感染，指导患者采取半卧位，同时未严禁患者私自离院，对属于高风险患者的陈某的“注意义务”不是一般人能够完成的，必须由掌握专业知识、技能的“善良管理人”（医务人员）才具备资格。该镇卫生院显然没有履行好“善良管理人注意义务”。

建议

1.患者能否离院须经医生批准

医生对患者的病情具有法定意义上的判定能力，对于患者能不能短暂离院，离开医院风险有多大，需要注意些什么，医院应对患者进行充分的告知。尽管几乎所有医院在“住院须知”或“入院告知书”上都会载明“住院期间不得离院”，但事实上，患者住院期间请假离院的事情屡见不鲜，不批准的话显得不近人情，而一旦批准，也就意味要医疗机构承担一定的风险。

因此，无论是从加强医院管理还是为患者安全着想的角度出发，对于住院患者请假外出的情况都要严格管理，对于那些身体条件适合外出的患者以指导性意见，而不是简单的批准或不批准。

2.充分告知规避责任

值得注意的是，医患之间的协议书并不能解决根本问题，万一患者在院外发生意外，医院能否依此免责还仍待查证。建议医疗机构对风险不大的患者还是以“充分告知”为主。医疗告知可以有三种方式：一是口头告知，二是公示告知，三是书面告知并签字。只要医院已经做到最大程度的善意，已经尽到“善良管理人”应尽的注意义务，医院完全可以拒绝承担患者离院造成的不利后果。

3.请假条不具法律效力

目前，不少医院要求外出的住院患者交请假条，但在法律专家看来，由于患者不属于医疗机构职工，请假条对于患者外出并不具备法律效力，即使请假条上申明“后果自负”等字样，一旦患者在院外出事，医院也无法免责，因为请假条格式不规范，不是严谨的法律文书，对医患双方的权利和义务没有充分告知。

建议医院以《患者请假外出协议书》的形式规范患者外出管理制度，签订协议书，可以让患者知道在离院期间医疗服务合同是暂时中止的，在患者按约定期间返回医院向值班人员报告并签字时，医疗服务合同自动恢复履行；如患者未按约定返回医院，医疗服务合同终止，医院将视患者自动出院。

作者

陕西省山阳县卫生局    徐毓才