忠县白公街道社区卫生服务中心位于重庆市忠县，承担着辖区14个社区、7个行政村社共14.2296万常住人口的医疗及公共卫生服务。2021年7月，中心正式开设了糖尿病示范门诊，通过强化组织领导，促进医防紧密融合，为糖尿病患者提供个性化家医签约服务，全面推动基层糖尿病防治和管理取得明显成效。当前，中心正加快构建“一中心两区”发展新格局，以精良的医疗技术和良好的服务态度，为辖区群众提供预防、诊断、治疗、康复、管理的一体化健康服务。

打造示范门诊，做好基层糖尿病防治和管理

为有效推进糖尿病示范门诊建设，中心建立了以中心主要领导任组长，分管领导任副组长，基层全科主任中医师为学科带头人，医务科长、住院部主任、临床医生、2名护士以及7名公卫人员为成员的工作领导小组，通过及时召开专题会议，对示范门诊人员的工作职责、流程规范、质量控制、后勤保障等工作进行了明确部署，并将诊疗人次、医技检查、基药和中医药服务等项目纳入门诊的绩效考核范畴，建立了长效工作机制。

糖尿病示范门诊严格执行“五个一”（一个明确诊断、一张适宜处方、一批两病药物、一项健康管理、一条转诊通道）工作要求，医防紧密融合，由全县基层医疗卫生机构中唯一的全科主任中医师在门诊坐诊，严格按照国家基层高血压防治和基层糖尿病防治等指南开展临床诊疗，结合医保“两慢病”政策针对性地使用“两慢病”带量采购药物，尽量让患者享受免费治疗，并提供个性化的中医药服务和健康干预，对诊断治疗困难、特殊患者和严重并发症患者，由县级心血管内科和内分泌科专家进行远程会诊，提供技术指导和双向转诊服务。同时，由公卫人员对“两慢病”患者进行年度体检和慢病随访，将服务情况及时反馈给辖区乡村医生进行健康追踪管理，在审核服务后将随访情况录入县基本公共卫生信息系统，并每日公示由乡村医生通知到示范门诊就诊的人数、每季度电话调查两病患者的规范管理和满意度等情况，一并纳入基本公共卫生服务考核项目。示范门诊就诊人数逐月上升，日均诊疗量8人次，截至2022年11月30日，糖尿病诊疗达2298人次，累计建档2059人。

提供个性化签约服务，促进患者全程健康管理

为进一步推进家庭医生签约、履约服务，提高辖区居民对家医签约服务的知晓率和就医获得感，中心注重加强家医签约团队建设，探索形成了“4+1”的家医团队模式，由全科医生、注册护士、公卫人员、乡村医生和县级专家共同组建了11个家庭医生签约服务团队，不断优化服务方式，丰富服务内涵，为辖区居民提供高质量的家医签约服务。

针对高血压、糖尿病“两慢病”患者，制定了个性化家医签约有偿服务包（为患者免费提供带量采购药品，血糖、尿常规、肝功、肾功、血脂、心电图、B超检查和康复理疗，住院医保报销自负部分减免5%-10%），家医团队利用手机APP家庭医生签约系统现场记录签约履约情况，并发放家医签约联系卡，面对面建立家医微信群，为居民提供实时在线动态的健康管理和全方位健康咨询服务，真正实现小病不出街、大病不出县。

截至2022年11月30日，中心已签约居民2018人，其中个性化签226人，糖尿病患者签约率98%、预约率55%、规范管理率71.60%、血糖控制率52%、三高共管达标率31%。

注重人才培养，提升全科医生糖尿病管理水平

为加强全科人才队伍建设，中心采取“请进来、走出去+线上学习”的人才培养策略，通过上级医院专家传帮带、外派人员交流学习、在线学习考核等灵活多样的形式，全方位提升全科团队的综合能力。

中心与重庆医科大学附一院形成专科联盟协作科室，附一院专家定期赴中心开展糖尿病诊疗授课和带教查房；重钢总医院先后选派内分泌、消化、神内、心内、重症科5名专家全方位对中心开展医疗业务帮扶，每位专家坐诊三个月，以每天会诊查房、定期督查医疗质量、每周一次业务培训等方式，开展医疗业务的传帮带教；医共体牵头单位县人民医院全科医学科、心血管内科负责人每周到中心坐诊，进行业务授课、带教查房。中心还分批分次将相关管理人员、公卫人员和乡村医生送至上级医疗机构和兄弟单位交流学习，鼓励员工自主开展在线学习并通过考核。通过落实相关培养措施，有效提升了基层全科医生的糖尿病防治管理能力和水平，促进了中心的高质量发展。

下一步，中心将把握社区卫生服务发展的良好契机，加快构建“一中心两区”发展新格局，通过更新医疗设备、培养全科医生、引进高水平人才、积极拓展特色专科、开展医联体共建等多重举措，不断提升医疗和公卫服务水平，让辖区群众在家门口享受到更高水平的健康服务，切实提升健康获得感和满意度。