【案例分享】

感冒后半年了，一直咳嗽，怎么办？

患者，女，60岁，半年前感冒后，就一直咳嗽，干咳，伴有咽痒，一痒就想咳嗽。无其他不适，精神好，饮食佳。查体：体温正常，血压108/80 mmHg。患者咽部轻度充血，气管居中，呼吸运动正常，胸廓正常，肋间隙无增宽，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心脏检查无异常发现。有高血压病史1年，服药不规律(具体用药患者说不清楚)。

【基层医生讨论】

湖北-余医生：患者用的降压药有可能是血管紧张素转换酶抑制剂，这类降压药可以导致干咳，可调换其他类降压药。

江西-鄢余国：应该考虑过敏性咳嗽，需与慢性咽炎鉴别，治疗上应避免刺激，可用酮替芬片经验性治疗1周。

湖南-郑利斌：考虑嗜酸性粒细胞性支气管炎，可以使用激素治疗。

山东聊城-村医：应考虑咳嗽变异性哮喘，治疗前应先明确诊断。

广东罗定-廖伟文：可考虑中医治疗，怀疑是燥邪伤肺所致，应清宣润燥，方用桑杏汤。

(本次讨论来源：中国社区医师读者QQ群3 272275072)

【专家解答】

西医　追寻病因，重视病史采集，勿滥用药物

北京大学第一医院呼吸内科　陈建

问题1 关于诊断，基层医生讨论认为可能为血管紧张素转换酶抑制剂所致，或者过敏性咳嗽、咳嗽变异性哮喘等。请问，这位患者正确的诊断应该是什么？

回答　咳嗽是门诊常见的症状，很多患者感冒后出现咳嗽。当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。可以持续3～8周时间，甚至更长时间，但常为自限性，通常能自行缓解，抗菌药物治疗无效。

对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。如果经上述治疗效果不好，咳嗽＞8周称为慢性咳嗽。这位患者咳嗽半年了，属于慢性咳嗽范畴。

问题2 对于这位患者，有人说应该换用降压药物，有人说应该用激素，也有人说应该用止咳药。请问，您认为应该怎么处理？

回答    对于慢性咳嗽患者，应该首先寻找病因，针对病因进行治疗，在原因不明的情况下，糖皮质激素应慎用。

慢性咳嗽患者应该首先拍摄Ｘ线胸片，如果Ｘ线胸片(-)，就是我们常说的不明原因的慢性咳嗽。不明原因的慢性咳嗽常见原因有上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽；少见的原因有支气管内膜结核、支气管扩张等。

在临床上，咳嗽的诊断首先应该重视病史采集。比如患者干咳，是白天咳嗽重还是夜间咳嗽重、咳嗽是否与吸入某些过敏原有关、是否伴有呼吸困难、咳嗽与服降压药之间的关系、有无鼻后滴流的症状和鼻塞流涕症状、有无过敏表现如过敏性鼻炎或过敏性皮炎、有无反酸烧心等。查体也应重视上气道检查和肺部体格检查。

如果病史采集提供信息咳嗽与降压药物明显相关，且降压药物为血管紧张素转换酶抑制剂类药物，应该先停药换其他类型降压药，观察咳嗽症状能否改善。如果没有改善，应该根据病史提供的信息进行肺功能检查和(或)痰白细胞分类，除外咳嗽变异性哮喘和嗜酸性粒细胞性支气管炎。如果怀疑胃食管反流性咳嗽，可以进行相关检查或试验性治疗。如果怀疑上气道病变，可以进一步进行鼻部检查。

如果上述检查治疗无效，还要考虑少见病的相关检查。

中医　辨证论治，临证选方

中国中医科学院西苑医院　周庆兵

问题1   中医学认为，五脏六腑皆令人咳，那么，本例患者属于哪类咳嗽？

回答    该患者所患病证属于中医“风咳”范畴，风咳是指感受风邪而引起的一类病证，为门诊常见病之一。其临床表现特点为咽痒即咳，不痒不咳或少咳。

问题2 对于上述患者，表现为干咳，咽痒即咳，中医应如何辨证论治？

回答    本例患者考虑为外风引动肝风引起，感受风邪，外之风邪引动人体内在的肝风，进而引起肝气上逆犯肺而咳嗽，所以临床上此类患者大多具有性格比较急、脾气大等肝气偏旺的表现。

笔者在初遇风咳病时单纯以外风论治，选用止嗽散、桑菊饮等论治，临床疗效欠佳，后逐步过度到以外风引动内风论治的临床思维，认为肝失疏泄，肝风内动上犯肺脏是本病最为关键的病机,外风是次要病理因素。

问题3 对于风咳患者，应该如何选方用药？

回答    在选方用药时，根据叶天士《临证指南医案》肝风章节论“缓肝之急以熄风”，选生白芍缓肝之急；同时仿镇肝熄风汤中麦芽的运用，用柴胡疏肝以顺肝生发之性，柴胡、生白芍合用，柔肝疏肝；又根据朱良春在《朱良春虫类药的运用》一书中的论述，蝉蜕“不仅能祛外风，又能熄内风”，地龙“平肝熄风”，用蝉蜕、地龙两药作为平肝熄风之药治疗本病；再合姜、枣、草“安阳明”，蒲公英、木蝴蝶清利咽部，进而组成一方名为柴芍蝉龙汤，并随临床证侯变化加减，用于治疗风咳疗效良好，供同道参考运用。

柴芍蝉龙汤具体组成及剂量：柴胡6～10 g，生白芍15～20 g，地龙15～20 g，蝉蜕15～20 g，蒲公英20～30 g，木蝴蝶5～10 g，生姜10 g，大枣10g，炙甘草10 g。

在临证时常有以下2种加减法：咳嗽较剧烈，肝火偏旺而表现为急躁易怒者，加黛蛤散(青黛15 g，海蛤壳20 g)；咽干不适，合玄麦甘桔汤(玄参30 g，麦冬20 g，桔梗10 g)。一般1周即能显效，有的患者2剂即告痊愈，病程长者可适当延长服药时间。

问题4   临床上，有的患者不能接受汤药，有没有疗效较好的中成药？

回答    关于中成药，苏黄止咳胶囊主治风咳，虽不如汤药效果好，但针对不接受汤药者，亦不失为一种较好的选择。