杭州市江干区四季青街道社区卫生服务中心是杭州市首批成立的社区卫生服务中心。中心是首批“全国示范社区卫生服务中心”“全国百强社区卫生服务中心”；浙江省签约培训基地、杭州市家庭医生岗位胜任力培训基地、杭州市江干区“江医生学院”培训基地；浙江大学全科医学社区实践基地、国家全科规培基地、浙大附属邵逸夫医院基层基地，与邵逸夫医院一同获得英国皇家医学院全科医学教学最高认证。

开展家庭医生签约服务目前已经上升为国家战略。国务院指导意见提出，到2020年，要基本实现家庭医生签约服务全覆盖。为推进家庭医生签约服务，四季青街道社区卫生服务中心打破原公共卫生社区网格，引入竞争机制，实施精准式签约，给予连续性健康管理服务，加上中心在专家下沉、药品配备、人才培养等方面的主动作为，使得中心综合服务能力不断增强。

慢病管理能力得提升，分级诊疗得实现

近年来，中心着力打造糖尿病专病门诊、设立首席糖尿病医生、首席糖尿病护士。专病门诊由首席医生坐诊，医护密切配合，并由上级医院专科导师指导，为患者实施集诊疗、高危筛查、血糖监测、健康宣教、跟踪随访、上下联动于一体的一站式服务。

据中心主任李祖胜介绍，为强化签约服务，中心将糖尿病等慢性病患者作为重点人群，以签约服务为纽带，通过与患者“交朋友、常见面、真帮忙”，提供有“温度”的健康服务。

 “如门诊患者起始采用胰岛素治疗，从病情告知、治疗方式选择、药物剂量、注意事项、规范注射形成一套完整的操作规范，使每一位经过门诊起始胰岛素管理的患者得到安全、规范、专业的诊疗与管理。中心管理糖尿病患者2 630人，目前已有20余名门诊起始胰岛素治疗的患者，经过强化管理与治疗脱离糖尿病药物治疗，既节省了住院费用，又节约了时间。如江锦社区徐某，随机血糖高，但血糖仪测不出，因上级医院无住院床位回到社区，予以门诊胰岛素强化治疗+精细化管理，目前已脱离糖尿病任何药物治疗两年余，仅靠生活方式干预，血糖控制良好。”李祖胜主任介绍说。

对于治疗效果不佳的患者，中心首席医生会联合上级医院专科导师共同为他们提供诊疗服务，首席医师落实连续性管理，让患者在家门口享受上级医院专家零距离的诊疗服务。同时，在不同的时间段，患者需要专家诊疗时，首席医生可通过远程视频会诊系统与专家连线，接受专家服务。

对血糖控制不佳或有严重并发症的患者，联合门诊仍不能有效处理时，利用“杭州市双向转诊系统”，为患者预约专家号或病床，实施精准转诊到上级医院进一步诊疗。

另外，为满足糖尿病患者临床用药需求，中心不断加强药品供给，为患者上级医院诊疗开具药品，实施一对一专项采购，获得了居民的一致好评。

“通过建阵地、设首席、引导师、项目化、增药品、全过程管理，近三年中心转诊中，糖尿病转诊上级医院每年不足90人次，基层首诊成效显著。”李祖胜主任进一步补充说。

搭建科、教、研平台，引领全科人才专业成长

近年来，中心7名全科医生先后荣获“全国优秀全科医生”“全国全科医学卓越人才”、宋庆龄基金“最美呼吸医师”、浙江省“优秀全科医生”、杭州市百名“最美医生”、杭州市“最美敬老爱老签约医生”、杭州市“我感激的签约医生”、杭州市“最美助残人”。同时，还有多名医生和骨干力量在国家级、省市级的学协会担任重要职责。

对此，李祖胜主任表示，这得益于中心浓厚的学习氛围，每一位人员都利用工作之余不断学习，努力提升自己。中心的很多医务人员，还定期参加科研教学培训和讨论，以“星星之火可以燎原”之势，逐步带动全院的科教氛围和科研水平。在这种比、学、赶、超中，不仅全科医生自身素质得到了提高，中心的学术和科研成果也得到了各方的关注和上级部门、同行的肯定。中心在《全国社区卫生服务机构科研能力评价(2014-2016)》中位列全国第35名，而在2019年中国社区卫生服务中心科研能力排行榜中，中心位列第25名。

中心还充分利用浙江大学全科教学基地的优势，让有医学背景的医学生作为模拟病人进行标准病人的诊治考核，通过可视系统评估全科医生的诊疗流程，并通过实时质控实时反馈，将标准化的诊疗手法落实到每一位医务工作者中，目前已通过RCGP英国皇家全科医学会认证。与此同时，中心在美国密歇根医学中心、邵逸夫医院的指导下，培养本土化的全科医生，打造“双师型”全科队伍，提升签约门诊的品质。

“培养人才，尊重人才，尽可能地创造条件，为他们提供广阔的发展平台，才能为中心发展注入源源不断的活力。”这种理念让中心人才梯队建设也得到了回报，目前中心拥有博士1人，全日制硕士15人，拥有高级职称医务人员的比例也高于杭州大部分社区卫生服务机构，为中心可持续发展奠定了良好的基础。

对于中心未来发展方向的思考，李祖胜主任表示，医养结合是实现健康老龄化的必经之路，把老年人健康医疗服务放在首要位置，就要将养老机构和医院的功能相结合，把生活照料和康复关怀融合，集医疗、养老、康复等为一体。为此，中心寄希望于打造一支具有老年病服务特色特长的专业队伍，建立老年病房，开设安宁疗护服务，让各类疾病的中晚期患者的生命更有质量和尊严。与此同时，中心还将一如既往地深耕基本医疗和基本公共卫生服务，做百姓信任、群众满意的健康“守门人”。