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如何区别慢阻肺、肺气肿、支气管哮喘、 慢性支气管炎

时间:2015-11-26 13:28来源:原创 作者:陈亚红 点击:
慢性阻塞性肺疾病 ( 简称慢阻肺 ) 、肺气肿、慢性支气管炎、支气管哮喘这几种病在临床上非常常见,临床症状常常区别不明显,造成很多医生诊断、治疗混乱。本文从诊断到治疗,谈


慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)、肺气肿、慢性支气管炎、支气管哮喘这几种病在临床上非常常见,临床症状常常区别不明显,造成很多医生诊断、治疗混乱。本文从诊断到治疗,谈谈慢阻肺、肺气肿、支气管哮喘、慢性支气管炎的区别。

从概念上,区别4种慢性呼吸道疾病的“同和异”

这几种疾病的相同之处在于都表现为慢性呼吸道症状,但从定义上看,几种疾病是有区别的。

慢阻肺 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可预防和治疗的疾病,气流受限进行性发展,与气道和肺对有毒颗粒和气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重期和并发症加重期对个体患者的整体疾病严重性程度产生影响。


注意:以前很多慢阻肺的定义总是强调“肺气肿”和“慢性支气管炎”,而在目前的定义中,慢阻肺的概念中已不包括这些术语。


肺气肿 或者说是肺气体交换表面(肺泡)的破坏,是一个病理术语,但常在临床中应用(是不正确的),仅能描述慢阻肺患者存在的多个结构异常中的一个。

慢性支气管炎 指每年咳嗽、咳痰>3个月,并连续2年者,是一个在临床和流行病学仍在应用的术语。

但是很重要的一点是,必须认识到慢性咳嗽、咳痰(慢性支气管炎)是一个独立的疾病,可以先于或后于气流受限出现,可能和固定气流受限的发展和(或)加速相关。在肺功能正常的患者中可以存在慢性支气管炎。


哮喘 是一种异质性疾病,通常以慢性气道炎症为特征。它的定义是有呼吸道症状史如喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽,并随时间变化逐渐加重,同时伴有可变的呼气性气流受限。


重点提示 临床上主要应该区分慢阻肺和哮喘,因为这2种疾病的治疗原则不同。典型的慢阻肺与哮喘可以很容易从以下方面进行鉴别诊断,例如:慢阻肺多为中年发病,症状缓慢进展,多有吸烟史或其他烟雾接触史。而哮喘发病早(多见于儿童期),症状每天变异较大,多于夜间和清晨发作,可有过敏、鼻炎及湿疹存在;可有哮喘家族史。

但在临床上我们发现,患者会表现不同的异质性,同一患者会同时合并不同的疾病,存在一定的重叠,比如哮喘会合并慢性支气管炎、肺气肿或慢阻肺,慢阻肺会表现为慢性支气管炎和(或)肺气肿,或合并哮喘。因此增加了疾病诊断和治疗的复杂性。

慢阻肺与哮喘的区别:诊断要点及辅助检查的选择

慢阻肺的诊断要点

病史采集 在诊断时,临床医师应该仔细询问病史、进行体格检查,选择适当的辅助检查以进一步确诊。影像学检查可以除外引起上述症状的其他疾病如肺结核、支气管扩张症、间质性肺疾病等。


对任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰,和(或)有危险因素接触史的患者都应该考虑到慢阻肺临床诊断(慢阻肺诊断的关键点见表1)。

肺功能检查 具备以上情况者,应进行肺功能检查。如吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%,可确定存在气流受限,继而诊断慢阻肺。如果没有持续气流受限,则仅诊断慢性支气管炎或肺气肿。


CT影像学检查 有助于判断慢阻肺患者是气道病变为主还是肺实质病变为主,有助于选择个体化的治疗策略。

哮喘的诊断要点


通常根据患者典型的症状和病史可以作出哮喘的诊断。如果症状不典型,有些患者仅表现为慢性咳嗽、胸闷等,肺功能测定能够评估哮喘严重程度和气流受限的可逆性、变异性及气道反应性,有助于确立哮喘的诊断。


测定气流受限及其可逆性 用肺量计测定气流受限及其可逆性是确立哮喘诊断优先选用的方法。在给予支气管舒张剂之后,FEV1增加≥12%(或≥200 mL)提示可逆性气流受限,这一点符合哮喘的特点(但是大多数哮喘患者并不是每次检测都表现出可逆性,因此建议重复测试)。

测定变异性 最大呼吸流量(PEF)测定对诊断和监测哮喘能够提供非常重要的帮助),日内变异率>20%,提示哮喘的诊断。

测定气道反应性 对症状符合哮喘,但肺功能正常的患者,测定对乙酰甲胆碱、组胺、甘露醇或运动激发的气道反应性,有助于确立哮喘的诊断。做变应原皮肤试验,或测定血清特异性IgE,如果检测出变应性,则哮喘诊断的可能性增高,这一试验也有助于在患者个体确定引起哮喘症状的危险因子。

慢阻肺合并哮喘的诊断要点


前面提到,同一患者会同时合并慢阻肺和哮喘。2014年慢性阻塞性肺疾病全球倡仪(GOLD)和全球哮喘防治倡议(GINA)科学委员会共同商定并正式提出“哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)”的名称,ACOS以持续性气流受限为特征,通常既有哮喘的一些特征,又有慢阻肺的一些特征。这些患者病情重,肺功能下降快,反复发生急性加重,预后差,消耗更多的医疗资源,临床应引起高度重视。


如果吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%,同时伴有可逆性或显著可逆性气流受限时,则符合ACOS诊断。哮喘、慢阻肺、ACOS的肺功能鉴别点见表2,仅凭1次肺功能可能不足以确诊,需要动态地随访患者的肺功能才能明确诊断。如果随访患者的肺功能吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC>70%,则不能诊断慢阻肺或ACOS。


阻肺与哮喘的区别:从治疗原则到药物选择


慢性支气管炎的治疗原则主要是避免危险因素(如戒烟),对症治疗,提高免疫力,避免发生急性加重,并定期监测肺功能的变化。

肺气肿目前没有有效的治疗措施,应用呼吸康复训练,如果缺氧则可以长期吸氧治疗,可以采用长效抗胆碱能药物减轻气体陷闭。

下面重点介绍慢阻肺和哮喘的治疗原则。

慢阻肺的治疗

治疗原则 慢阻肺稳定期的治疗目标包括短期目标和长期目标,以减轻当前症状和降低未来风险,短期目标包括缓解症状、改善运动耐量、改善健康状态,长期目标包括防止疾病发展、防止和治疗急性加重、减少死亡率。

2015年GOLD修订版根据症状的个体评估和急性加重风险,推荐慢阻肺的起始药物治疗。根据现有的药物、患者的治疗反应、价格等因素选择相应的药物。

治疗药物

A组患者——症状较少,急性加重风险低,基于短效支气管扩张剂对肺功能和呼吸困难的疗效,推荐其作为首选。次选方案为联合短效支气管扩张剂或者长效支气管扩张剂。

B组患者——症状较多,急性加重风险低。长效支气管扩张剂优于短效支气管扩张剂(按需使用,或必要时),因此推荐使用。次选方案是联合长效支气管扩张剂。其他方案包括茶碱。

C组患者——症状较少,急性加重风险高。首选推荐固定的联合方案,吸入性糖皮质激素联合长效β2受体激动剂或者长效抗胆碱能药物。次选方案包括联合应用2种长效支气管扩张剂、长效抗胆碱能药物联合磷酸二酯酶-4抑制剂、长效β2受体激动剂联合磷酸二酯酶-4抑制剂。如果没有吸入长效支气管扩张剂或者患者无法负担,可供选择的方案包括短效支气管扩张剂和茶碱。

D组患者——症状较多,急性加重风险高。首选吸入性糖皮质激素联合长效β2受体激动剂和(或)长效抗胆碱能药物。次选方案推荐联合所有3类药物(吸入性糖皮质激素/长效β2受体激动剂/长效抗胆碱能药物)、吸入性糖皮质激素联合长效β2受体激动剂及磷酸二酯酶-4抑制剂、长效抗胆碱能药物联合长效β2受体激动剂、长效抗胆碱能药物联合磷酸二酯酶-4抑制剂。如果没有长效吸入性支气管扩张剂或者患者无法负担,可供选择的疗法包括短效支气管扩张剂、茶碱或羧甲司坦。

哮喘的治疗

治疗原则 应该采取阶梯治疗方案,GINA2014对阶梯治疗方案进行了更新,经过3个月的维持治疗后进行哮喘控制评价,决定是升阶梯治疗还是降阶梯治疗。见图1。

对于具有慢性气流受限的患者,如果综合评估提示哮喘或ACOS,或诊断慢阻肺有明显的不确定性,慎重开始哮喘治疗,直到进一步检查确定或除外最初诊断。

治疗药物 治疗包括吸入性糖皮质激素(根据症状水平采用低剂量或中剂量)。如果已经处方,应该继续应用长效β2受体激动剂或加用。但是对于出现哮喘特点的患者不应该在没有吸入性糖皮质激素时应用长效β2受体激动剂(常称为单用长效β2受体激动剂)。如果综合评估提示慢阻肺,应该开始支气管扩张剂和联合治疗进行对症治疗,但不能单独使用吸入性糖皮质激素(作为单一治疗)。

专家总结

总之,临床医生应该根据患者的危险因素、症状、体征,判断患者是否存在慢性气流受限,然后选择相应的检查以明确诊断,制定个体化的治疗策略,并进行评估以明确诊断是否正确。如果治疗效果不佳,需要考虑诊断是否正确或转到上一级别医院进一步检查。应该深入研究慢阻肺和哮喘的表型,将有助于寻找有效的治疗靶点,更好地管理患者,降低未来风险的发生。

作者
北京大学第三医院呼吸与危重症医学科 陈亚红

(责任编辑:admin)
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