中国社区医师官网

《中国成人失眠诊断与治疗指南》节选

时间:2015-12-07 17:24来源:中华医学会神经病学分会 作者:admin 点击:
失眠是临床最为常见的睡眠障碍类型。长期失眠对于正常生活和工作会产生严重负面影响,甚至会导致恶性意外事故的发生。 2002 年全球 10 个国家失眠流行病学研究 ( 问卷调查 ) 结果显

失眠是临床最为常见的睡眠障碍类型。长期失眠对于正常生活和工作会产生严重负面影响,甚至会导致恶性意外事故的发生。2002年全球10个国家失眠流行病学研究(问卷调查)结果显示,45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠。《中国成人失眠诊断与治疗指南》旨在为临床医师提供一套规范化的成人失眠诊疗框架。在临床实践过程中,医师在参照本指南时仍应结合患者具体病情进行个体化处理。

 

失眠的诊断

 

失眠的诊断必须符合以下条件。

 

存在以下症状之一:入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感。

 

在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。

 

患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害:①疲劳或全身不适;②注意力、注意维持能力或记忆力减退;③学习、工作和()社交能力下降;④情绪波动或易激惹;⑤日间思睡;⑥兴趣、精力减退;⑦工作或驾驶过程中错误倾向增加;⑧紧张、头痛、头晕,或与睡眠缺失有关的其他躯体症状;⑨对睡眠过度关注。

 

失眠治疗的干预方式

 

失眠的干预措施主要包括药物治疗和非药物治疗。对于急性失眠患者宜早期应用药物治疗。对于亚急性或慢性失眠患者,无论是原发还是继发,在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗,即使是那些已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗(CBT-)。目前,国内能够从事心理行为治疗的人力资源相对匮乏,具有这方面执业资质认证的人员不多,单纯采用CBT-Ⅰ也会面临依从性问题,所以药物干预仍然占据失眠治疗的主导地位。应强调睡眠健康教育的重要性,即在建立良好睡眠卫生习惯的基础上,开展心理行为治疗、药物治疗和传统医学治疗。

 

失眠药物治疗的具体建议

 

尽管具有催眠作用的药物种类繁多,但其中大多数药物的主要用途并不是治疗失眠。目前,临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮 类受体激动剂(BZRAs)、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物。抗组胺药物(如苯海拉明)、褪黑素以及缬 提取物虽然具有催眠作用,但是现有的临床研究证据有限,不宜作为失眠常规用药。酒精(乙醇)不能用于治疗失眠。常用失眠治疗药物的用法用量和主要适应证参见表1

 

①失眠继发于或伴发于其他疾病时,应同时治疗原发或伴发疾病;②药物治疗的同时应当帮助患者建立健康的睡眠习惯;③药物治疗开始后应监测并评估患者的治疗反应,长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药;④如具备条件,应在药物干预的同时进行认知行为治疗;⑤原发性失眠首选短效BZRAs,如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆;⑥如首选药物无效或无法依从,更换为另一种短、中效的BZRAs或者褪黑素受体激动剂;⑦添加具有镇静作用的抗抑郁药物(如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等),尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者;⑧BZRAs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用;⑨老年患者推荐应用non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂;⑩抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗;11对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者,不提倡药物连续治疗,建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式,同时建议每4周进行1次评估。

 

特殊类型失眠患者的药物治疗

 

老年患者    老年失眠患者首选非药物治疗手段,如睡眠卫生教育,尤其强调接受CBT-Ⅰ。当针对原发疾病的治疗不能缓解失眠症状或者无法依从非药物治疗时,可以考虑药物治疗。老年失眠患者推荐使用non-BZDs或褪黑素受体激动剂。必需使用BZDs药物时需谨慎,若发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制时需立即停药并妥善处理,同时需注意服用BZDs引起的肌张力降低有可能产生跌倒等意外伤害。老年患者的药物治疗剂量应从最小有效剂量开始,短期应用或采用间歇疗法,不主张大剂量给药,用药过程中需密切观察药物不良反应。

 

妊娠期及哺乳期患者    妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料,由于唑吡坦在动物实验中没有致畸作用,必要时可以短期服用。哺乳期应用镇静催眠药物以及抗抑郁剂需谨慎,避免药物通过乳汁影响婴儿,推荐采用非药物干预手段治疗失眠。

 

围绝经期和绝经期患者    对于围绝经期和绝经期的失眠妇女,应首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病,如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等,依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗,此部分患者的失眠症状处理与普通成人相同。

 

伴有呼吸系统疾病患者    BZDs由于其呼吸抑制等不良反应,在慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用。non-BZDs受体选择性强,次晨残余作用发生率低,使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度COPD的失眠患者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道,但扎来普隆对伴呼吸系统疾病失眠患者的疗效尚未确定。老年睡眠呼吸暂停患者可以失眠为主诉,复杂性睡眠呼吸紊乱者增多,单用唑吡坦等短效促眠药物可以减少中枢性睡眠呼吸暂停的发生,在无创呼吸机治疗的同时应用可提高顺应性,减少诱发阻塞型睡眠呼吸暂停的可能。对高碳酸血症明显的COPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs,必要时可在机械通气支持(有创或无创)的同时应用并密切监护。褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并失眠的患者,但需要进一步的研究。

 

共病精神障碍患者    精神障碍患者中常存在失眠症状,应该由精神科执业医师按专科原则治疗和控制原发病,同时治疗失眠症状。抑郁障碍常与失眠共病,不可孤立治疗以免进入恶性循环的困境,推荐的组合治疗方法:①CBT-Ⅰ治疗失眠的同时应用具有催眠作用的抗抑郁剂(如多塞平、阿米替林、米氮平或帕罗西汀等);②抗抑郁剂(单药或组合)加镇静催眠药物。需要注意抗抑郁药物和催眠药物的使用有可能加重睡眠呼吸暂停综合征和周期性不宁腿综合征。焦虑障碍患者存在失眠时,以抗焦虑药物为主,必要时在睡前加用镇静催眠药物。精神分裂症患者存在失眠时,应选择抗精神病药物治疗为主,必要情况下可辅以镇静催眠药物治疗失眠。

 

失眠的心理行为治疗

 

心理行为治疗的本质是改变患者的信念系统。发挥其自我效能,进而改善失眠症状。要完成这一目标,常常需要专业医师的参与。心理行为治疗对于成人原发性失眠和继发性失眠具有良好效果。通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和松弛疗法。这些方法或独立或组合用于成人原发性或继发性失眠的治疗。

 

失眠的综合干预

 

药物干预失眠的短期疗效已经被临床试验所证实,但是长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。CBT-Ⅰ不仅具有短期疗效,在随访观察中其疗效可以长期保持。CBT-Ⅰ联合应用non-BZDs可以获得更多优势,后者改为间断治疗可以优化这种组合治疗的效果。

 

推荐的组合治疗方式:首选CBT-Ⅰ和non-BZDs(或褪黑素受体激动剂)组合治疗,如果短期控制症状则逐步减停non-BZDs药物,否则将non-BZDs改为间断用药,治疗全程保持CBT-Ⅰ干预。

 

失眠治疗的具体治疗流程见图1


(责任编辑:admin)
分享到: 更多
顶一下
(0)
0%
踩一下
(0)
0%
------分隔线----------------------------
推荐内容