2011年由卫生部科教司组织的对全国10个省、市、自治区2 269个村卫生室、4 232名乡村医生进行的调查显示，目前我国基层卫生技术人员培训存在诸多问题。调查发现，很多村级医疗工作者对专业培训“有需求，但无积极性”。针对这一尴尬局面，调查负责人河北医科大学席彪教授解释说，“村医对于专业培训的需求还是很迫切的，由于其工作环境及学历背景与城市医务工作者相差较大，所以大部分人希望能通过培训提高技术水平，但现行的很多培训由于管理混乱、内容流于形式等问题导致很多村医参与积极性不高，甚至反感、抵制。”

本应利好的政策，为何落实到基层竟成为让村医苦不堪言的负担呢？

培训时间安排不当，工学矛盾

李红军(化名)是安徽省宿松县孚玉镇的一名村医，去年参加了一次县卫生局组织的为期1周的培训，但实际上课只去了2天，“这还是挤出来的时间，一个卫生室只有3个人，每人轮着去2天，要是都去卫生室还不得关门呀！”对于不顾及村医实际工作情况，被集中安排培训的方式，李红军颇为不满，“去年政策规定村医培训累计培训时间不少于2周——国家也只是说了累计，但是政策落实到基层，有关部门为了省时省力，将全部课程集中安排在1周甚至2周完成。乡村医生的工作特性，不像‘吃财政饭’的医生，培训时照样拿工资，乡村医生一天不工作，这一天就没有收入，如果关门1周损失太大。”

2012年卫生部办公厅发布的相关文件中明确指出，确保乡村医生每年接受不少于2次免费培训，累计培训时间不少于2周。对此，席彪教授说：“政策要求对村医培训要根据当地情况，制定适合当地基层医务人员需求及现实的培训形式，但这个政策下发到各地以后，就被当成任务，强制或者敷衍完成，任务完成以后，就可以拿到相应的财政拨款，以致本来利好的政策下到基层后，并未收到好的效果。”

培训成为敛财手段，收费混乱

截至今年年初，由于乡村医生这个群体的特殊性，国家并未将培训纳入继续医学教育体系，各地村医只是依据《乡村医生从业管理条例》自行安排一些培训活动，由于监管混乱，导致培训出现诸多随意收费、巧立名目收费的现象。据湖南省沅江市南大镇的一名村医介绍，有关部门在去年组织过一次在乡镇卫生院集中看教学视频的培训，如果不去的话就要交100元“代刷卡费”。这个让人匪夷所思的代刷卡费是指村医无法参加培训活动时，由乡镇卫生院“代替刷卡”产生的费用。这名村医说，像这样巧立名目收费的情况在很多地方都存在，这也是让村医一提到培训就反感的原因。

“虽然国家卫生部门出台的相关政策中特别强调要确保学员免费接受培训，严禁向受训人员收取培训费用。但长期以来，基层卫生技术人员由于未纳入继续医学教育体系，所以，村医的培训一直不能有计划、有针对性的开展，出现了‘谁想参加谁参加，有钱就能参加’或者是‘强制性参加，交钱就通过’的情况，这些都暴漏出基层监管部门职能缺失、权力滥用的问题。”席彪教授说。

培训内容脱离实际，流于形式

近几年，特别是医改实施以来，针对乡村卫生技术人员的培训项目比以往显著增加，但培训内容却毫无新意，重复性较大，多数村医反映培训内容多脱离实际，讲授的理论太多，有相当多的内容听不懂，对实际工作意义不大。而且，培训方法单一，专家讲授内容单调死板，不能与学员互动，不考虑学员的具体工作环境和条件。对此，全科医学专家顾湲教授解释说：“大医院的医生多是专科出身，且很多疾病的诊断是基于临床辅助检查的基础上进行的，所以在培训中多注重检查依据和理论，以致于脱离乡村医生环境和条件现实，所以很多乡村医生认为培训用处不大。”

席彪教授说：“在调查中我们发现，乡村医生迫切需要培训常见病的诊治和急救以及合理用药方面的内容。很多乡村医生也反映在工作中经常做不好的项目是看不懂辅助检查报告单、经常被患者误解、不能做出正确诊断以及不能合适把握患者转诊机会等。缺乏综合分析能力和病情分析辨别能力的培训。同时，适宜卫生技术尤其是短期内能够熟练掌握常见病、多发病的诊疗新技术，是在职培训中最为需要的技术。”他还补充，有些乡村卫生技术人员希望得到一些疑难杂症甚至先进技术的培训，其目的是希望增加患者量，增加收入，对于这种不切实际的想法，也主要是由于其目前的生存状况艰难等原因造成。

尽管村医培训中出现诸多问题，但毫无疑问的是，村医对于培训的需求是迫切的。有效的培训可以提高村医医疗水平、规范医疗行为、加快执业化进程，助力其从“土生土长”的乡村医生转变为训练有素的全科医生。如何解决村医培训“尴尬”，仍需要政策先行，多种措施并举。

将村医纳入继续医学教育体系

“用制度保障乡村卫生技术人员的培训无疑是一个最可靠的保证。长期以来，城市卫生技术人员已经纳入国家继续医学教育体系，成为职业发展的重要标志之一，而乡村卫生技术人员的继续医学教育工作还未全面有效地步入正轨，因此产生管理混乱、无计划、无针对性的现象。”席彪教授认为，目前无法对乡村医生进行针对性、有效性的培训管理，主要是基于乡村医生未纳入国家继续医学教育体系，没有制度保障。他说：“如果建立并执行一套专门针对基层的培训制度，根据农村卫生工作的重点和乡村卫生技术人员的需求，每年制定出继续医学教育计划，政府在培训经费和资源上给予保障，培训结果对卫生技术人员的职业升迁及聘用产生影响，卫生部门抓好培训质量监管和效果评估，通过制度使乡村卫生技术人员的培训工作持续有效地开展起来。”

建立适合乡村医生的培训模式

目前，我国乡村医生卫生技术人员培训管理大致有3种模式：计划管理模式、需求决定模式和岗位学习活动模式，主要是在县卫生局或者乡镇卫生院统一组织短期培训班或根据自主需求自费参加培训、学历教育或脱产去上级医院进行转岗培训，但这些培训都有弊端。

顾湲教授说：“标准的乡村医生培训方式应该是像住院医师一样，由上级医生或者带教医生手把手地教其如何处理、管理患者，而乡村医生最缺的是这种系统的、专业的培训。目前派遣三甲级医院或上级医院的医生下基层进行培训的方式，很多医生都是为了晋职称而去，并不持久，也不了解基层的情况，所以下去讲的专科的东西并不适用。我建议应该让这些大医院的医生直接在基层带教，接诊患者，这样既能够在实际诊疗中让乡村医生学习接诊和处理的思维及技巧，也能锻炼这些专科医生形成全科医生的思维，让其在脱离了临床辅助检查的情况下学会从基本的望、闻、问、切中学会怎样看病，这样既不用乡村医生关门，还能让三甲级医院的医生在以后的培训活动中有针对性地讲解。”

席彪教授指出：“应该要设计适宜基层的培训模式。这个培训模式的特征应是：需要什么培训什么，缺乏什么补充什么，怎么有效就怎么培训，遵循‘需求第一、学以致用、实用适宜’的原则，把胜任岗位作为培训的终极目标。我们曾在4个省的不同地区做过7年试点培训工作，发现‘以需求为导向和胜任岗位为目标的培训模式’收效非常好，我们也在积极地在全国各地进行推广试验。”

另外，针对乡村医生的工作特点及时间安排，也可以开展各种形式的培训方式，比如远程教学、在线指导等现代化的培训手段。

后记 

2013年《卫生部关于加强“十二五”期间继续医学教育工作的指导意见》提出，各地卫生行政部门应打破行政隶属关系和所有制界限，将村卫生室、非公立医疗机构等各级各类医疗卫生机构全部纳入继续医学教育实施范围。并要求在政策导向和项目、资金安排等方面要给予重点倾斜，要优化继续医学教育实施方式，使所有农村基层卫技人员都能参加适宜的继续医学教育并得到相应提高。这标志着国家卫生政策中首次提出将村卫生室医疗人员纳入到继续医学教育项目，尽管在具体培训细则及实施管理上还未完善，但这无疑是为村医这一块总是“被遗忘的角落”增添了些许希望。同时也希望这一利好政策在具体实施中确实能给村医带来看得见的好处。