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中医十大名方之小青龙汤,你会用吗?

时间:2015-12-01 14:17来源:原创 作者:苏克雷​ 点击:
小青龙汤,出自张仲景所著的《伤寒论》和《金匮要略》,被公认为“中医十大名方”之一,有人将它视为“咳喘圣方”、“天下第一方”,足见此方的重要性与治疗咳喘性疾病的疗效

小青龙汤,出自张仲景所著的《伤寒论》和《金匮要略》,被公认为“中医十大名方”之一,有人将它视为“咳喘圣方”、“天下第一方”,足见此方的重要性与治疗咳喘性疾病的疗效性。

此时,正值寒冬季节,上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管哮喘、喘息性肺炎等疾病发病率较高,常常表现出咳嗽、喘息等症状,用到小青龙汤的机会较多,本期特别讲解小青龙汤的用法与使用注意,希望对读者有用。

小青龙汤的原方组成及煎服法

麻黄三两(去节),芍药三两,干姜三两,五味子半升,甘草(炙)三两,桂枝三两(去皮),半夏半升(洗),细辛三两。上八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升。服后以口中微干为度。

方药解读

方中麻黄、桂枝相须为君,发散风寒以解表邪,且麻黄能宣发肺气而平喘咳,桂枝可化气行水以利里饮之化。

细辛与干姜为臣,温肺化饮,兼助麻、桂解表祛邪。然若纯用辛温发散,恐耗伤肺气,故佐以五味子之酸收敛肺止咳、芍药之酸敛以养血护阴,二药与辛散之品相配,一散一收,调节气机之升降,既可增强止咳平喘之功,又可制约辛散之药温燥太过之弊,使方去邪而不伤正。

半夏涤痰降逆,配干姜、细辛、五味子调和肺气,亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药,既可益气和中,又能调和辛散酸收之品。

全方药虽八味,配伍严谨,散中有收,开中有合,使风寒解,水饮去,宣降复,则诸症自平。本方中干姜、五味子、细辛三味药是治咳之关键,干姜温肺,司肺气之开;五味子敛肺,司肺气之合;细辛辛散,发动其开合之机。

经典原文

《伤寒论》和《金匮要略》中涉及到小青龙汤的相关条文共5条,其中以“咳”为主证的有3条,由此可见“咳嗽”是本方主治的目标所在。具体相关条文如下。

“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”(《伤寒论》第40条)

“伤寒,心下有水气,咳有微喘,发热不渴。服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”(《伤寒论》第41条)

“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”(《金匮要略》第十二篇第35条)

若渴,去半夏,加栝蒌根三两;若微利去麻黄,加荛花如一鸡子,熬令赤色;若噎者,去麻黄,加附子一枚(炮);若小便不利、少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘,去麻黄,加杏仁半升(去皮尖)。

表寒不解而有水气是辨证要点

和麻黄汤证相比,小青龙汤证有里饮;和苓甘五味姜辛汤证相比,小青龙汤证有表证。故《伤寒论》第40、41条说明小青龙汤证关键在于表寒不解而有水气。

“伤寒表不解”,谓脉紧、头痛、发热、恶寒之症仍在。

“心下有水气”,谓寒饮内停蓄于胃脘。寒饮扰胃,胃气上逆则干呕;水寒射肺则咳;水饮之邪变动不居,故有津液不滋之或渴;水走肠间之或利;水寒滞气之或噎;水气内停之小便不利,甚则少腹胀满。若水寒凌肺而气不下降则作喘。与大青龙汤证比较,两青龙的共同点皆为有表里证,而大青龙汤证重点是表寒内热。诚如柯韵伯之《伤寒来苏集》中云:“两青龙俱两解表里法,大青龙治里热,小青龙治里寒,故发表之药同,而治里之药殊也”。有学者提出:《金匮要略•痰饮咳嗽病篇》“咳逆倚息不得卧”反映了咳嗽严重的程度,其认为患者咳嗽越是严重,本方的效果也就越好。

总之,小青龙汤主治以“咳”、“喘”、“痰稀”为主诉的呼吸系统疾病,关于痰液的性状,多指质稀如水的泡沫样痰,王绵之称其呈鸡蛋清状,这种痰如果吐在地上,很快就如水渗入土中而不见。

使用小青龙汤的六点注意

使用小青龙汤有许多问题值得注意,主要归纳为以下六点。

关于用之不慎“拔肾根”的问题。其可能原因为肾虚、剂量过大或不问情况连续服用。其中肾虚为根本原因,后两种原因可导致肾虚。刘渡舟教授曾提及用小青龙汤治一咳喘患者,服之有效,后擅自服十数剂之多,突然鼻衄,势汹涌而不能止,后至医院急诊止血。凡临床用小青龙汤而见咳喘势减,可以使用苓桂术甘汤善后调理较为稳妥。

关于“咳而遗尿”的问题。咳而遗尿中医称为膀胱咳,常见于老年慢性咳喘患者,可能与剧烈咳嗽增加腹压冲击膀胱会有关,临床上可单用本方不必另外加药。

关于“形寒饮冷则伤肺”的问题。此语最早出自《难经》,形寒指以寒为主的外感性病因,外感寒邪,肺气被束,不得宣发而发病;饮冷指饮食生冷。小青龙汤为治疗“形寒饮冷则伤肺”所致咳嗽之主方。此疾病观对咳嗽的预防和治疗都有很大的指导意义,在外避虚邪贼风,以免形寒伤肺的同时,对内亦忌过食生冷,以减少咳嗽的发生;对于已有咳嗽症状的患者除了要避免受凉,还应注意饮食,勿过食生冷而致病情加重。

关于“心下有水气”的问题。一般的咳喘所咳出的泡沫样稀痰,是气管或肺里的分泌物。还有一种咳嗽或哮喘,并没有从气管或肺里咳出稀痰,而是从胃里呕吐出一些黏液或涎沫;再或者,患者既不咳也不喘,仅仅是经常从胃里呕吐出一些稀薄的黏液或者水饮,以上情况用小青龙汤治疗均有疗效。可见,小青龙汤所谓的“心下”,可以是肺也可以是胃。

过敏性鼻炎可见流大量清稀的分泌物,伴有频繁的喷嚏,从症状的比类来看,其鼻涕类似于痰,喷嚏类似于咳,故也同样适合运用本方。

如果患者出现心功能不全,当去麻黄,是因为此时麻黄会增加心率,使患者感到心慌。

验案举隅

孙某,男,23岁。2011年8月15日初诊。主诉咳嗽、咳痰1周。患者立秋之日食用冰镇西瓜,加之当夜受凉,旋即咳嗽,初起痰多、色白、质稀,喷嚏频作,伴流清涕不止,咽干,咽痒,大便偏稀。患者夜晚咳嗽较频,以致夜寐欠佳。舌红,苔薄白,脉弦数。辨证属于风寒袭肺,水饮内伏。治以解表散寒,温肺化饮。方用小青龙汤加减,处方:姜半夏12g,五味子9g,干姜6g,肉桂3g,白芍15g,细辛4g,炙甘草5g,炙麻黄5g,蝉蜕3g,桑叶10g,苦杏仁6g。5剂,水煎服,每日一剂,忌食生冷。二诊:患者诉已服药3剂,咳嗽消失。嘱其停服剩余药物,多饮白开水以善后。

作者
南京中医药大学附属中西医结合医院    苏克雷

(责任编辑:admin)
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