急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别。常见的高危胸痛病因有急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，非致命性胸痛(低危胸痛)病因有胃食管反流病、肋软骨炎、精神心理疾病等。但目前我国急性胸痛的救治现状是高危胸痛致死致残率高、低危胸痛诊疗过度。因此，根据笔者的临床经验，在临床工作中应遵循早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治的指导方针，给予急性胸痛患者规范的评估和管理。

急性胸痛的早期诊断

胸痛是一个多因性的症状，胸壁各层(皮肤、肌肉、肋间神经、肋骨、胸骨、胸椎直至胸膜壁层)、心脏、主动脉、肺动脉、气管、食管、纵隔以及肺的病变或损伤均可引起胸痛，任何物理、化学、机械和生物等刺激均可刺激心脏大血管的感觉纤维、气管、支气管和食管的迷走感觉纤维以及膈神经的传入纤维等，引起胸痛感觉。

另外，由于牵涉痛机制，内脏的传入冲动还可引起体表相应部位的疼痛感。心肌缺血局部乳酸等物质对传入神经的刺激还可引起下颌、颈、左肩、左臂的疼痛感。因此，急性胸痛的病因复杂，临床表现各异。急性胸痛的常见病因与特点见表1。

因其危险性存在较大差别，急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层等高危胸痛对于诊断、救治的时间依赖程度高，所以正确掌握胸痛的诊断和鉴别诊断，对于迅速、合理地救治患者至关重要。

首先需要了解患者的病史

患者的年龄、性别、吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压等病史和家族史对于评估患者的胸痛病因至关重要。采集现病史时需关注疼痛的部位、范围、性质，疼痛的时间、加重或缓解因素等，还应注意询问伴随症状，如憋喘、出汗、心悸、眩晕、恶心、呕吐等。例如，典型的心肌缺血导致的胸痛(典型心绞痛)位于胸骨后，呈憋闷、压榨性、紧缩感或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续 2～10 min，休息或含服硝酸甘油后3～5 min内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。

另外，询问胸痛症状的时候应注意鉴别非ACS胸痛，与呼吸或咳嗽有关的锐痛或刀割样痛常见于胸膜炎性胸痛，肺栓塞、肺炎、心包炎等可表现为胸膜炎性胸痛；局限于左心尖或肋骨软骨交界处的疼痛，且伴有按压痛常提示肋软骨炎；位于胸骨后或上腹部，与饮酒、进食等有关，常提示消化系统疾病。

有针对性和目的性地查体

有针对性、有目的性地根据患者的病史特征和个人的临床思维进行重点查体，特别要注重心肺查体。心脏需注意有无S3、S4及杂音，肺部听诊需注意有无啰音、呼吸音降低或消失及胸膜摩擦音等。另外，腹部体征也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。其次，不要忘记检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。

有针对性地做辅助检查

特别应注意几个原则：①有效、安全、简单地完成辅助检查；②注意灵敏度与特异度的统一；③注意风险与效益的统一。

必要的辅助检查项目：血常规、D-二聚体、心肌损伤标志物、血淀粉酶、动脉血气分析、心电图、胸片、超声心动图、腹部超声、CT(冠状动脉造影、肺动脉造影、主动脉造影)等。

需要强调的是，所有因胸痛就诊的患者均需进行心电图检查，首份心电图应在接诊10 min内完成，同时10 min内需完成心肌损伤标志物的检测，肌钙蛋白I或肌钙蛋白T是首选。对于首次检查阴性的可疑ACS患者，3～6 h以后复查。

掌握引起胸痛的致命性疾病的特点

对于急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等致命性疾病，我们需要掌握其临床特点，提高胸痛病因的识别。

急性心肌梗死：突然发生的胸骨后中、上段剧烈而持久的疼痛，向左背、左肩、左臂放射至无名指，常伴有出汗、恐惧。疼痛的性质为压榨样，伴有濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解。心电图、心肌损伤标志物的检查有特异性的演变。

肺栓塞：突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧。肺部听诊有胸膜摩擦音。血气分析动脉血氧分压降低，肺泡气-动脉血氧分压差梯度增加。部分患者心电图可出现SI、QⅡ、TⅢ。胸部Ⅹ线见梗死部位呈楔形致密影。选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。

主动脉夹层：多见于＞40岁的男性，＞90%的患者有高血压或马方综合征病史。突发撕裂样、刀割样剧烈胸痛，易误诊为急性心肌梗死，常规剂量的吗啡效果差。有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷等休克征象，但血压轻度下降或反而增高。若主动脉外膜破裂引起大出血，可迅速晕厥甚至死亡。主动脉造影可以确诊。

张力性气胸：突然发生撕裂或刀割样胸痛，随深呼吸加剧，常有用力或屏气的病史，胸痛部位较局限。由于脏层胸膜的单向活瓣作用，患侧胸腔内形成高压，纵隔摆动，患者表现为严重呼吸困难、恐惧、血压大幅度波动，可出现心力衰竭甚至死亡。胸部X线或CT可确诊。

重点提示

鉴别诊断需注意以下问题：

①ACS与主动脉夹层鉴别：部分主动脉夹层患者合并有不典型ST-T改变和心肌损伤标志物的改变。对于病情较重，怀疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目给予抗凝、抗血小板治疗及溶栓等处理，需进一步排除夹层。

②心绞痛与消化系统疾病的鉴别：有的临床医师往往在患者胸痛发作时给予硝酸甘油或钙通道阻滞剂，如果患者胸痛症状能够缓解便认为是心绞痛发作。事实上，上述药物对部分食管源性胸痛同样有效。常见的病因有贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胃食管反流性疾病等。急诊医师除了需要反复询问病史、密切观察发作时心电图有无动态改变外，必要时需建议患者做冠状动脉造影。

③对于肥厚型梗阻性心肌病或心脏瓣膜病继发心肌缺血性胸痛的患者，一定要进行心脏的体格检查，对于有心脏杂音的胸痛患者，超声心动图检查很有必要。

另外，在临床工作中需要注意的是，女性、糖尿病患者和老年患者有时胸痛症状不典型，对这些患者临床医生需格外重视。

高危胸痛的识别和判定

高危胸痛，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。但如果把低危胸痛误诊为高危胸痛，又会造成不必要的心理压力和经济损失，影响患者的生活质量。因此，对于急性胸痛就诊的患者，在进行疾病诊断与鉴别的同时，需要对危险程度给予准确的评估。其目的是剔除低危患者、筛查出高危患者，实行分层救治，从而能够利用有限的急救医疗资源，达到临床获益最优化。

在临床工作中，需要根据患者的病史、症状、体征、心电图、心肌损伤标志物等辅助检查来进行综合评估判断。具体评估要点如下。

●合并血流动力学不稳定时，评估为极高危，需立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通路等抢救措施，准备或实施心肺脑复苏。

●怀疑为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等应评估为高危。

若临床表现高度怀疑为ACS，需进一步进行危险分层。这对后续合理选择治疗方案、判断预后具有重要意义。目前常用的ACS危险分层评分方法有TIMI评分、GRACE评分等。另外，美国心脏病学会/美国心脏协会对于可疑ACS的危险分层进行了界定：若患者既往有冠心病史，此次出现与既往心绞痛发作相似的胸部或左上肢的疼痛或不适，体格检查有二尖瓣杂音、低血压、出汗、肺水肿或肺部啰音等，心电图示多导联新发的ST段压低≥0.1 mV或T波倒置，心肌损伤标志物(肌钙蛋白I、肌钙蛋白T或肌酸激酶同工酶)升高，应评估为高危；若患者为年龄＞70岁的男性，既往有糖尿病史，此次以胸部或左上肢的疼痛或不适为主要症状，体格检查有周围血管疾病，心电图示病理性Q波、ST段压低0.05～0.1mV或T波倒置＞0.1 mV，心肌损伤标志物为阴性，则评估为中危；若患者临床症状考虑可能为缺血表现，胸部的疼痛或不适在触诊时可再次出现，心电图为正常心电图或以R波为主的导联T波低平或倒置＜0.1 mV，心肌损伤标志物为阴性，则评估为低危。

●胸痛合并脏器功能障碍，如肝肾功能不全、难以控制的高血糖、血液系统疾病时，应评估为高危。

●考虑为其他疾病，如带状疱疹、肋软骨炎等评估为低危。

急性胸痛的救治要点

急性胸痛的救治原则

主要有3点：一是紧急处理危及生命的异常，稳定生命体征。二是对于病因明确的胸痛患者，进行病因治疗。对于急性心肌梗死患者，给予吸氧、镇痛、溶栓、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、抗凝、抗血小板等处理。主动脉夹层患者，给予镇静、降压、手术与外科治疗。肺栓塞患者，给予抗凝治疗，必要时行溶栓、手术等。张力性气胸患者，立即排气、降低胸膜腔内压力等。三是对于不能明确病因的胸痛患者，建议留院观察一段时间。一般建议留院6～8 h，观察疾病是否有进一步演变，预防患者出现离院后猝死。

STEMI的救治要点

STEMI一经诊断明确，立即给予阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg口服，同时根据情况进行溶栓治疗或通知PCI团队到位。其治疗目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。临床研究明确显示，对STEMI而言，再灌注越早，预后越好。随着支架性能的改进，置入技术的提高，以及抗栓药物的逐步完善，PCI在STEMI治疗中的地位不断上升，直接PCI、直接转运PCI以及高危患者溶栓后尽早转运PCI在STEMI再灌注治疗策略中占据了主导地位。

对于无急诊PCI的基层医院，建议建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接PCI的中心。若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，也可以考虑请上级医院的医生(事先已建立好固定联系者)迅速到该医疗机构进行直接PCI。如无直接PCI条件、无溶栓禁忌证应尽快溶栓，并考虑给予全量溶栓剂。

作者

山东大学齐鲁医院    陈玉国