近年来，随着生活水平的提高以及诊断标准的下调，妊娠糖尿病(GDM)患者日益增多。GDM属于高危妊娠，对母婴双方皆有危害。于孕妇可显著增加流产、死胎、妊娠高血压综合征、羊水过多、泌尿生殖系感染、早产、难产等产科并发症的发生率；于胎儿可导致胎儿发育畸形、宫内窘迫、宫内发育迟缓、巨大儿(出生＞4 kg)、新生儿黄疸、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖，增加胎儿死亡率。

糖尿病合并妊娠可能引起或加重孕妇视网膜病变及肾脏病变，导致病情恶化。再者，糖尿病产妇娩出的巨大儿将来发生糖尿病及心血管疾病(如冠心病)的风险也显著增高。

可见，无论是糖尿病合并妊娠还是GDM，只要妊娠与糖尿病相遇后，一旦病情控制不好，对母婴双方的危害就会十分严重。但若能采取恰当的临床干预措施，完全可以将孕妇和胎儿发生妊娠并发症的风险降至最低。

糖尿病患者的孕前准备

如果患者在怀孕之前就有糖尿病，临床上叫“糖尿病合并妊娠”，分娩结束后，糖尿病继续存在，患者可重新恢复孕前的治疗。如果患者的糖尿病是在怀孕期间发生的，临床上叫“妊娠糖尿病”，随着分娩的结束，这种患者的糖尿病往往会自行痊愈，不需要继续用药，但应适时复查

全面体检

对于患有糖尿病的女性，在孕前需做一次全面体检，重点检查血糖(24 h)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、尿常规(包括尿糖、尿酮体、尿蛋白、尿白细胞等)、血压、眼底、神经系统及心电图，以便全面了解各项代谢指标的控制情况以及是否存在心、脑、肾、眼等糖尿病并发症或合并症。

合理选择用药

在计划怀孕前3～6个月便应停用口服降糖药，改用胰岛素治疗。如患者同时合并高血压，应将血压控制在＜130/80 mmHg，降压药物最好选择钙离子拮抗剂(如络活喜)。

注意：血管紧张素转换酶抑制剂(如洛汀新)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如代文)非常适合于合并高血压及微量蛋白尿的糖尿病患者服用，但因其对胎儿有致畸作用，并且可减少胎盘血流量，有引起胎儿发育迟缓和胎死宫内的风险，故在围产期禁用。

只有当血糖、血压等各项指标控制满意、无严重并发症，病情已得到有效控制后，方可考虑怀孕。另外，要指导患者在孕前学习和掌握妊娠期的饮食及运动疗法、胰岛素注射、自我血糖监测、低血糖的识别与处理等相关知识与技能。

GDM的筛查

高危人群：GDM的高危人群通常具有以下特征：①高龄孕妇(＞35岁)；②孕前超重或肥胖，孕期体重增长过多、过快；③有糖尿病家族史；④既往有巨大儿分娩史、羊水过多或不明原因新生儿死亡史者；⑤多囊卵巢综合征等。

筛查时机：GDM患者往往没有任何不适，极易被忽视。由于GDM多发生在妊娠中、晚期，所以，目前通行的做法是要求所有孕妇在孕24～28周时进行75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)进行糖尿病筛查，以便及早发现、及时干预。

诊断标准：GDM的诊断标准比普通人严格得多，普通人糖尿病的诊断标准是空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。而最新的GDM诊断标准规定：只要符合下面3项中的1项即可确诊：①空腹血糖≥5.1 mmol/L；②餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L；③餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L。采用新的诊断标准之后，GDM发病率由5%～6%上升至15%～20%。

糖尿病孕妇的妊娠期治疗

饮食治疗

与普通糖尿病患者不同，糖尿病孕妇的饮食需适当放宽，既要保证孕妇和胎儿的能量需求，不发生饥饿性酮症，又要避免因热量摄入过剩导致血糖升高。

在此前提下，还要注意营养全面均衡，维持体重合理增长。每日总热量按每千克理想体重30～35 kcal计算。每天主食(即碳水化合物)控制在250～350 g，尽量做到粗细搭配；蛋白质供给量比孕前增加，每日100 g左右；平日多吃些绿叶蔬菜，如芹菜、小白菜、油菜、菠菜等；可适量吃草莓、樱桃、柚子、青苹果、猕猴桃等低糖水果，或者以黄瓜、西红柿等蔬菜代替水果，香蕉、荔枝、桂圆和葡萄等水果糖分较高，尽量少吃或不吃。水果每日限制在200～400 g，可分次于两餐之间或睡前作为加餐食用，并将热量计入到总热量当中。

糖、蜂蜜、巧克力、甜点等尽量免食。此外，在饮食方面尽量做到定时定量、少吃多餐，每日5～6餐，为预防夜间低血糖，临睡前最好加餐1次。

需要注意的是，饮食控制不能走极端。过度节食及控制体重，不仅容易发生低血糖及饥饿酮症，也不利于胎儿的生长发育；而如果热量摄入过剩，则会导致体重增加过快及肥胖，后者可增加胰岛素抵抗，加重糖代谢紊乱。由于每个糖尿病患者的具体情况不同，最好建议其在专业医生的指导下，根据个人体重、身高、饮食习惯、妊娠月份等情况，制定个性化食谱。

运动治疗

合理运动不仅有益于母子健康，而且可以辅助降低血糖。因此，除非孕妇有糖尿病急性并发症(如酮症酸中毒等)、妊娠高血压综合征或者需要保胎(如习惯性流产或先兆流产)，均应适当参加户外运动。运动宜在饭后1 h进行，持续0.5 h左右；运动强度不宜过大，以不引起宫缩为原则；运动项目应选择较舒缓不剧烈的，如散步、缓慢的游泳和太极拳等。另外，运动时携带糖块、饼干、点心等，以便发生低血糖时备用。

药物治疗

如果经过饮食控制及运动疗法血糖仍得不到有效控制，应首选胰岛素治疗。胰岛素不通过胎盘，无致畸作用，对母子来说都是安全的。在使用胰岛素时，最好选用人胰岛素(或胰岛素类似物)，胰岛素的治疗方案以及用量应根据血糖监测结果而定，并随着孕期的改变随时调整。

新近来自国外的研究显示，口服降糖药中的格列苯脲(即优降糖)和二甲双胍，在妊娠期可以安全使用，未发现有致畸作用。但迄今为止，口服降糖药物在我国尚未被正式批准用于妊娠期的降糖治疗。

糖尿病孕妇妊娠期重点监测

血糖控制要求更加严格

血糖控制好坏直接关系到母子双方的安危。为了给胎儿生长发育营造一个良好的环境，减少产科并发症的发生，妊娠期的血糖控制标准要求比普通人更加严格，同时，还要尽量避免发生低血糖。

具体控制目标如下：空腹及餐前血糖3.3～5.3 mmol/L，餐后1 h血糖4.4～7.8 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～6.7 mmol/L，夜间血糖4.4～6.7 mmol/L，HbA1c尽量控制在＜6.0%。为此，一定要加强血糖监测，每周至少抽出2 d测全天血糖谱，包括三餐前、三餐后2 h及睡前血糖，必要时还要测凌晨3:00的血糖。需要注意的是，由于孕妇的肾糖阈降低，尿糖难以准确反映血糖的实际水平，因此，不能因为怕扎针而用查尿糖来代替血糖监测。

除了血糖以外，还有一些项目需要定期检查，这些项目包括以下几种。

尿酮体检测 如果孕妇处于高热、感染等应激状态，或食欲不振、腹泻时，要同步检查尿酮体及血糖。如果尿酮体阳性，还要进一步区别究竟是高血糖酮症还是饥饿性酮症，因为两者的处理方法完全不同。

尿常规检查：如果尿蛋白阳性，提示可能有糖尿病肾病或妊娠高血压综合征；如果尿白细胞阳性，往往提示存在尿路感染。

血压监测：如果没有特殊情况，每周需监测非同日血压≥2次。如果合并高血压，至少要坚持每天早、晚各量1次血压，并要求将血压控制在＜130/80 mmHg。

眼底检查：每3个月查1次眼底，观察有无视网膜病变或原有病变是否加重。

体重监测：观察孕妇体重增长是否在正常范围内。一般说来，整个孕早期(12周以内)，孕妇体重增加应＜2kg；孕中、后期，每周孕妇体重增加0.3～0.5 kg为宜。肥胖者孕期总体重增加8 kg左右，正常体重者孕期总体重增加12.5 kg为宜。注意：称体重时最好空腹，排完大小便，穿尽量少的衣服，以确保准确性。

胎儿发育监测：分别在孕18周、28周、32周和36周进行常规B超检查，以观察胎儿生长是否符合孕周，判断胎儿是否有发育畸形。

胎心、胎动监测：胎心直接反映了胎儿的生命情况。妊娠6个月以后，即可用胎心听诊器在腹部听到胎儿的心跳声，胎儿心跳比成年人要快，大约在120～160次/min, 若平时持续＞160次/min，或＜110次/min，均属异常。妊娠16～20周开始出现胎动，胎动频率为30～40次/12 h或3～5次/min属于正常。如果发现胎动≤3次/h，12 h胎动在10～20次以下则为异常，往往提示胎儿宫内缺氧，应及时就医。

糖尿病孕妇的产后管理

产后治疗：如果患者在怀孕之前就有糖尿病，分娩结束后可重新恢复孕前的治疗。如果患者的糖尿病是在怀孕期间发生的，随着分娩的结束，这种患者的糖尿病往往会自行痊愈，不需要继续用药。

产后复查：大多数GDM患者将随着分娩的结束而自行痊愈，但有少数病情较重的患者例外。因此，有必要在产后6周行1次75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)，以判断患者产后糖尿病的转归情况，决定其是否需要继续药物治疗。另外，考虑到产后已经痊愈的患者将来发展为2型糖尿病的风险依旧很高(1/3的人在产后5～10年发展为糖尿病)，因此，在分娩之后每1～2年最好都要行1次OGTT，以筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期。

产后哺乳：母乳喂养不是糖尿病患者的禁忌证，相反，对这类产妇提倡母乳喂养，这不仅对后代有益，而且有助于产妇糖代谢紊乱的恢复。不过，打算母乳喂养的妇女，在哺乳期间不宜使用口服降糖药，而应继续采用胰岛素治疗。因为与口服降糖药相比，胰岛素不会进入母乳，对婴儿非常安全。

总之，只要做好充分的孕前准备，妊娠期间采取恰当的措施，密切监测血糖、合理调整生活方式，必要时治疗，就可以将孕妇和胎儿发生妊娠并发症的风险降至最低，“糖妈妈”照样可顺利度过孕期，拥有健康宝宝。

作者

山东省济南医院糖尿病诊疗中心　王建华