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盘状半月板损伤的手术治疗进展

时间:2016-04-04 14:46来源:中国骨与关节损伤杂志 作者:李伟 点击:
盘状半月板,也叫盘状软骨。由于解剖变异导致半月板边缘肥厚,体部增宽增大,内部纤维杂乱排列,因其形似圆盘而得名。





盘状半月板,也叫盘状软骨,由young在1889年首次报道。由于解剖变异导致半月板边缘肥厚,体部增宽增大,内部纤维杂乱排列,因其形似圆盘而得名,病因尚不十分明确,可能与先天发育异常及后天反复刺激有关,在亚洲人群更高发。由于很多人不伴有临床症状所以其发病率难以准确估计,由于形态和结构上的改变,并且缺乏血供,使之较正常半月板更易受到损伤,可发生于双侧膝关节,外侧半月板更高发,如不尽早行手术治疗,损伤的半月板磨损软骨,导致软骨损伤,软骨软化,继而导致膝关节退变。其术式的选择对改善症状及延缓膝关节退变有重要意义,本文对近年来盘状半月板损伤的手术治疗进展综述如下。


非手术治疗


盘状半月板损伤后可出现膝关节疼痛、交锁、活动受限等症状,一般结合辅助检查即可诊断,MRI诊断盘状半月板损伤特异性较高,已作为诊断盘状半月板损伤的金标准。但很多人可能无明显症状或只出现膝关节疼痛、肿胀、积液等症状,对于此类患者,可先行非手术治疗或口服非甾体抗炎药,如果症状持续出现,即需行手术治疗。一旦出现交锁、弹响等机械性的症状,应尽早行手术治疗。


手术治疗


既往行关节囊切开术,但因其创伤较大,现已很少使用,关节镜已成为治疗盘状半月板损伤的主要方法,但由于盘状半月板较厚,可视空间较小,对于经验不足的医生来说具有一定挑战性。关节镜下手术包括关节镜下半月板全切除术、半月板次全切除术、半月板部分切除成形术、半月板缝合术及半月板移植术。但由于术前无法精确判断损伤类型及部位,常需要术中关节镜直视下确定术式。


半月板全切术  半月板全切术是传统的手术方式,主要适用于半月板大范围复杂裂,半月板组织退变严重或Wrisberg韧带型损伤,可通过关节切开或者关节镜行半月板全切除术,虽然早期效果显著,可以明显缓解交锁等临床症状,但由于盘状半月板较厚,全切除后内外关节间隙差异较大,易造成继发性膝关节退变、膝关节外侧失稳、膝外翻等远期并发症。


半月板次全切除术  半月板次全切除术即只切除撕裂的中央部位,保留半月板边缘部位,适用于水平裂延伸半月板边缘或后角损伤累计腘肌腱裂孔处因成形后残留半月板组织过少而容易失去稳定性。Ahn等通过对行盘状半月板次全切除术的儿童随访10年,发现该方法仍会导致膝关节退变。


半月板成形术  半月板成形术是近年来广为接受的方法,适用于边缘完整稳定,中央区损伤的患者,通过切除中央损伤的部分,尽可能保留距半月板距离周缘6~8mm,将保留部分修整为接近正常形态的半月板。包括一整块切除、两块切除、碎块切除等方式,但由于前2种受到操作空间的限制及难以准确判断剩余半月板的宽度,目前普遍采取碎块式切除,虽然该方式操作技术上容易,但较费时,基于此,Lee等通过在膝关节前内侧附加一切口并用手术刀切除半月板前侧部分,而后再通过碎块法咬除其他部分,缩短了手术时间,取得良好的临床效果,是一种简单易行的新型手术方式。王来喜等通过研究盘状半月板类型和损伤形式的关系,得出最常见的损伤形式为水平裂。在水平裂患者中,大多数为完全型,而斜形裂和放射状裂全部出现在不完全型,并认为对于单纯的层裂或小范围的放射状裂一般可采取半月板成形术,而对于较大的纵形撕裂及复杂的复合裂则一般采取次全切或全切术。


半月板缝合修补术  半月板缝合修补术于近些年兴起,分为开放式、内-外缝合法、外-内缝合法、全内缝合法。一般和半月板成形术联合应用,被认为是治疗盘状半月板损伤最有效的方法,适用于盘状半月板损伤为不稳定型且关节退变不重的患者,年龄越小的患者,疗效越好。Jordan将盘状半月板分为稳定型和稳定型,定义半月板最大移动范围>11mm,前角能移到胫骨平台后侧,或半月板能翻转即为不稳定,Good等报道外侧盘状半月板不稳定出现率可高达76.7%,尤其是Wrisberg韧带型。


由于盘状半月板发育异常,边缘缺少附着点,单纯行半月板成形术会遗留半月板边缘失稳,进而导致再次出现疼痛和交锁等症状,Ahn等通过对23个盘状半月板边缘撕裂的儿童行半月板部分切除联合边缘缝合术,术后4年多的观察随访,膝关节Lysholm评分由术前的78.5分改善为术后的95.5分,张洪鑫等对34例盘状半月板损伤患者行成形联合边缘缝合,对盘状半月板前后角损伤通过胫骨骨道固定前后角,术后效果较好。一般先切除盘状半月板中央部位,以扩大术野,保留距半月板距离周缘6~8mm,腘肌腱裂孔处保留2~3mm,在消除不稳定因素的前提下尽量保留半月板组织,并对其成形,使其在外形和厚度上尽量于正常的半月板一致。


探查剩余半月板稳定情况,如有不稳定因素存在,根据其位置确定缝合方式,对于前角及体部靠前位置,行由外向内的缝合方法,对于后角及体部靠后的位置,行全内缝合术,Wrisberg韧带型损伤,由于缺少后方股骨半月板韧带固定,行成形术后稳定性较差,传统观点主张行半月板全切或者次全切除术,但Jose等认为其也可行缝合术,由于不稳发生于后方遂行全内缝合术,虽然全内缝合可有效避免损伤后方腘窝处的血管神经及较外内缝合的损伤小而被普遍认同,但Fields等认为通过术前充分的准备及充分的认知,外内缝合法依旧可以应用于后角损伤。


由外向内缝合法需在拟定缝合处加作长约1cm辅助切口,分离组织至关节囊。盘状半月板在腘肌腱裂孔处的部分由于活动度较大,也较容易损伤,由于此处血运较差,损伤后难以愈合,目前普遍认为该处损伤后应行全切或者次全切术,但戴祝等通过对21个累计到腘肌腱裂孔处的盘状半月板损伤的患者行全内缝合术,术后随访效果优良达90.5%。无论由外向内缝合还是全内缝合,均采用垂直缝合的方式,对于范围较广的桶柄状撕裂,可行垂直加水平缝合法。


半月板移植术  半月板移植术,分为同种异体移植、异种异体移植、自体组织移植。该术式适用于盘状半月板大部分切除或全切术后,禁用于膝关节软骨破坏较重、下肢力线明显异常,或膝关节炎症等患者。Milachowski等于1989年首次提出同种异体半月板移植术,对于大面积半月板损伤全切术后行同种异体半月板移植术并取得良好效果,Yoon等通过对外侧盘状半月板损伤患者行异体半月板移植术,效果显著。异体取出的新鲜的半月板严格无菌条件下,测量供体半月板大小与供体一致,测量供体半月板一般通过MRI测量较准确,术中前后角对应准确的解剖位置及确切的固定尤为重要,虽然半月板为免疫屏蔽器官,但其任然具有一定潜在的免疫原性,故移植后的免疫排斥反应依然需要引起重视,而其供体的来源及匹配性,疾病的传播也使该技术有一定的限制。


其他  除上述治疗方法之外,尚有一些其他方法,如利用间充质干细胞及生长因子的组织工程技术可用于半月板全切及部分切除术后,该项技术在半月板修复方面具有极大的潜能,已成为目前研究的热点,但由于该项技术要求较高,目前还在体外研究,尚未应用于临床。此外,还有半月板锉磨术、半月板环钻术、注入纤维蛋白凝块等增强愈合的技术,但均因效果不确切,临床应用较少。


小结与展望


半月板作为一种缓冲膝关节震荡,并且协助膝关节屈伸及旋转的重要组成部分,如果缺失将会导致膝关节严重退变,由于其重要的生理作用,所以在盘状半月板损伤的手术中既要做到缓解症状又尽可能多的保留有功能的半月板,即使不能保留也需行异体移植或者人工组织替代治疗,现代盘状半月板损伤的手术技术也是针对此原则展开,需综合考量该患者盘状半月板损伤类型及位置、年龄、病程而确定手术方式,所以术前确定损伤类型及位置至关重要,虽然MRI已作为诊断盘状半月板损伤的金标准,Jose等通过用动态B超发现一些在MRI难以发现的损伤,同时费用较低,可以作为一种新的术前检查,从而指导术式。


对于边缘失稳的盘状半月板损伤,半月板部分切除成形联合缝合术已被认为是最有效的方法。今后的治疗方向在如何通过一些辅助诊断术前精确判断半月板损伤类型及部位使术前即可确定手术方式、如何改善白区损伤后的血供,如腘肌腱裂隙处损伤、对于不能保留的半月板予以全切除后行同种异体移植或者更好的自身其他组织替代,开发更好的替代材料等问题有待进一步研究。

 

来源:中国骨与关节损伤杂志2016年2月第31卷第2期

作者:哈尔滨医科大学附属第一医院骨科  李伟




(责任编辑:admin)
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