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2017“医和杯”胸痛病例挑战赛总决赛病例展示

时间:2018-03-13 09:43来源:未知 作者:admin 点击:
​为什么PCI术后仍有很多患者存在心绞痛症状?有学者认为这可能与多种机制有关,如血运重建不完全、存在微血管病变、内皮功能障碍、微循环障碍、心肌能量代谢障碍等等。

顽固性心绞痛的治疗体会

辽宁省人民医院    王胜勇

现病史

 

患者,男性,51岁, 主因“阵发性头晕10余年,胸闷9年,胸痛6小时”入院。

 

10余年前患者开始出现头晕,多次测血压均高于正常值,血压最高达170/100 mmHg

 

9年前患者出现胸闷、胸痛,当时我院诊断“急性ST段抬高型前壁心梗”,急诊于左前降支置入一枚药物支架,术后应用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀1年,后自行停药。患者9年前使用硝酸甘油后头晕、头痛严重,怀疑硝酸甘油过敏。

 

6小时前患者出现胸痛,无呼吸困难,含服“速效救心丸”后疼痛减轻不明显,后来我院就诊。

 

既往史

 

2型糖尿病病史5年,近3年一直口服中药治疗,空腹血糖控制在7~8 mmol/L左右。吸烟30余年,1/日。

 

体格检查

 

体温36.5 ℃,脉搏88/分,呼吸18/分,血压150/80 mmHg,体重76公斤;神清,全身皮肤黏膜无黄染。双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿啰音,心率88/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,全腹无压痛。

 

辅助检查

 

血常规:白细胞(WBC12.1×109/L,空腹血糖10.6 mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c7.2 %

 

血脂:血清总胆固醇(TC5.1 mmol/L,低密度脂蛋白(LDL3.2 mmol/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB58.7 ng/ml(参考值0~5.0 ng/ml),肌钙蛋白ITNI)>50 ng/ml(参考值0~1.0 ng/ml),肌红蛋白(MYO128.2 ng/ml(参考值0~70 ng/ml),血清N末端B型钠尿肽原(NT-proBNP709 pg/ml(参考值0~300 pg/ml)。

 

心电图:窦性心律,胸前导联ST-T异常,V5V6导联ST压低,T波倒置。

 

入院诊断

 

冠心病,急性非ST段抬高型心梗  Killip I级;陈旧性前壁心梗;高血压2级(很高危);2型糖尿病;经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后。

 

入院治疗

 

予阿司匹林300 mg 、氯吡格雷600 mg、阿托伐他汀40 mg口服治疗。

 

急诊冠脉造影

 

急诊行冠脉造影显示:回旋支纤细,病变弥漫,中远段80%~90%狭窄;左主干远段可见40%~50%狭窄,左前降支近段100%闭塞,可见支架影,中间支近段60%~70%狭窄;右冠近段80%狭窄,中远段40%~60%狭窄,后降支近段90%狭窄,左室后侧支(PL)支粗大,100%闭塞,远端血流TIMI 0~1级 。

 

PCI治疗及术后药物治疗

 

结合患者心电图、冠脉造影结果,考虑左前降支为慢性闭塞病变,右冠闭塞的PL支为此次急性心梗靶病变血管。遂行PCI治疗,复查造影见前向血流恢复,于PL支病变处置入支架(BuMA 3.0×35 mm药物支架)。

 

术后药物治疗:拜阿司匹林100 mg qd,氯吡格雷75 mg qd,阿托伐他汀40 mg qn,雷米普利5 mg qd,美托洛尔12.5 mg bid,人胰岛素皮下注射,依诺肝素钠40 mg q12h,皮下注射连续6天。

 

病情变化及调整用药

 

经系统抗血小板、抗凝、调脂、控制血糖及介入治疗后患者症状减轻,但晨起后仍会出现胸痛,体力活动后也有胸痛发作,每次持续3~5分钟不等。血压125/70 mmHg,心率66/分,律齐。

 

调整药物治疗方案:拜阿司匹林100 mg qd,氯吡格雷75 mg qd,麝香保心丸45 mg tid,盐酸曲美他嗪20 mg tid,雷米普利5 mg qd,美托洛尔缓释片23.75 mg qd,二甲双胍850 mg bid,阿托伐他汀20 mg qn

 

患者转归

 

患者出院后一直系统用药,体力活动后偶有胸痛出现,每次持续1分钟左右,程度轻于以往,发作次数减少。血压120/70 mmHg,心率62/分,律齐。

 

随访2年,病情一直平稳。

 

患者未再行冠脉介入治疗。

 

临床思辨

 

该患者为冠心病,急性非ST段抬高型心肌梗死诊断明确,急性期患者,心肌酶升高,有PCI治疗指征。患者既往有糖尿病,为三支病变,PLPCI很成功,但是左冠脉病变确实很严重,左前降支闭塞,回旋支严重的弥漫性狭窄,左主干50%狭窄,PCI术后仍有胸痛,由于左前降支尚未完全打开,右冠也有病变没有处理,首先应考虑病变因左冠脉大血管引起。

 

在临床上,临床症状的描述非常重要,症状是否典型,胸痛为主要表现,针对胸痛的六个方面,伴随症状反酸、嗳气等都应补充,阳性症状对诊断有意义,阴性对鉴别诊断也有意义。除了症状,也要关注心脏超声,心脏结构、功能是否有异常,运动耐量到什么程度,明确这些都有助于进一步的诊断和治疗。临床上需要动态观察心电图的改变,进行运动平板试验明确是否有心肌缺血表现,还可以考虑加PET-CT等检查。

 

为什么PCI术后仍有很多患者存在心绞痛症状?有学者认为这可能与多种机制有关,如血运重建不完全、存在微血管病变、内皮功能障碍、微循环障碍、心肌能量代谢障碍等等。针对PCI无法解决的这些难题,我们认为麝香保心丸可起到很好的作用,它可保护围手术期心肌,改善斑块的易损状态,改善心肌微循环,降低术后残余风险,同时对不完全血运重建的患者还能起到有效控制心绞痛和预防再狭窄的作用。

 

麝香保心丸从上世纪80年代开始进入临床使用,疗效和安全性得到验证,目前临床中已积累大量使用经验。麝香保心丸源自古方苏合香丸,在反复临床验证的基础上改良发展成麝香保心丸。

 

与硝酸酯类对照研究表明麝香保心丸最快30秒起效,83.4%的患者在5分钟内症状缓解,与硝酸酯类(86.3%)无显著差异(中国中西医结合杂志,199616717-720)。另一项麝香保心丸与速效救心丸的临床比较中发现,麝香保心丸2tid治疗2周后,心绞痛发作频率降低1.2/日,而速效救心丸降低0.98/日(P<0.05);在减少硝酸甘油日耗量方面,麝香保心丸组每日可减少1.46片,而速效救心丸为1.02片(P0.001)(上海医药,199612)。

 

对于PCI术后患者,有研究表明常规治疗基础上加用麝香保心丸联合治疗可降低患者PCI术后的心血管剩余风险(包括心绞痛、心功能不全、再发心肌梗死和心源性猝死)。研究纳入102例确诊急性心肌梗死(AMI)合并2型糖尿病(DM)患者接受PCI治疗的患者,随机分为对照组(常规术后治疗)和治疗组(在对照组方案基础上加用麝香保心丸2粒,tid)。结果显示,无论是住院期间还是随访期间,治疗组心绞痛发生率由9.8%降至5.9%,而对照组治疗后心绞痛发生率升高,两组有统计学差异(P0.05),心功能获得明显改善,左室射血分数显著提高(12.7%7.3%P0.05);两组均无再发心肌梗死或心源性猝死(中国循证心血管医学杂志,20124420)(图)。

 



此外,麝香保心丸长期应用可改善缺血心肌的灌注水平,促进侧支循环的建立。正电子发射型计算机断层显像(PET)检查显示麝香保心丸治疗6个月后能改善心肌的灌注/代谢(中国中西医结合杂志.199616323-325)。

 

麝香保心丸上市以来,因其安全有效获得了《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》、《动脉粥样硬化中西医结合诊疗专家共识》、《麝香保心丸治疗冠心病中国专家共识》、《经皮冠状动脉介入治疗围手术期心肌损伤中医诊疗专家共识》等众多专家共识的一致推荐。

(责任编辑:admin)
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