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多措并举 提升能力 打通糖尿病分级诊疗“最后一公里”

时间:2017-12-11 14:17来源:未知 作者:admin 点击:
2017年11月22-25日在重庆召开的中华医学会糖尿病学分会第21次全国学术会议,特设基层糖尿病防治、糖尿病分级诊疗等专题研讨会。与会专家一致认为,随着分级诊疗工作的开展及深入,大部分



2015年9月,国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》;同年12月,国家卫生计生委下发《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》,鼓励和指导高血压、糖尿病等慢性病分级诊疗工作,为高血压、糖尿病制定了分级诊疗“路线图”。


2017年11月22-25日在重庆召开的中华医学会糖尿病学分会第21次全国学术会议,特设基层糖尿病防治、糖尿病分级诊疗等专题研讨会。与会专家一致认为,随着分级诊疗工作的开展及深入,大部分糖尿病患者将在基层医院诊治,基层医生将承担更加艰巨的糖尿病防治任务。


然而,基层医生能否“接得住”这一重任,又该如何打通糖尿病分级诊疗“最后一公里”,是当前面临的主要问题。


基层医生糖尿病诊治能力不容乐观


我国糖尿病患病率日益增长,在成年人当中,2型糖尿病患病率为10.4%~10.9%,糖尿病防治工作已成为我国的重大公共卫生问题。糖尿病患者就诊时,离他们最近的、最方便的就是基层医院,包括乡镇卫生院和社区卫生服务中心。只有基层医生行动起来,糖尿病防控才能得到根本改变。


众所周知,糖尿病并发症可累及全身多个系统,是造成糖尿病患者致残、致死的罪魁祸首。从治疗的角度来讲,糖尿病的治疗目的绝不仅仅是降糖,更重要的是要尽量避免或及早治疗糖尿病并发症。但在中华医学会糖尿病学分会组织的基层调研中却发现,国家卫生计生委2015年颁布的基层糖尿病防控流程,仅仅被张贴在乡镇卫生院或社区卫生服务中心的宣传栏里,并没有完全走进医生的心里。比如,很多基层医生发现糖尿病以后,他们只是关注患者的血糖,并不注重糖尿病并发症的筛查,即便部分医生有筛查的意识,筛查技能掌握得也不好。中华医学会糖尿病学分会主任委员贾伟平表示,“如果基层医生在接触到糖尿病患者之初,就开展并发症筛查,对于糖尿病并发症产生的严重后果,会得到很好的遏制。”


中南大学湘雅医院内分泌科雷闽湘教授介绍说,为了发现基层医院管理糖尿病存在哪些问题,他们对湖南省616位医生进行了问卷调查。这次调查的被调研对象以县级医院的医生为主,卫生院和社区卫生服务中心占比仅为21.2%,被调研人群不包括卫生室和基层诊所的医生。


收到的有效问卷中,县级综合医院、县级中医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心,分别占44.2%、11.1%、11.3%、9.9%。对于“您会建议2型糖尿病患者多长时间检查1次血压”这个问题,有34.9%的医生回答是“不定期”,这既说明他们对糖尿病患者的血压管理不重视,也说明对于血压管理知识掌握得不好。调查中,有接近60%的医院不能开展免散瞳眼底检查,50%左右的医生觉得应该半年检查1次眼底。实际上,《中国2型糖尿病防治指南(2013版)》建议,患者在首诊发现糖尿病时就应该做眼底检查,随诊时每年检查1次。另外,调查中发现,基层医生对于典型糖尿病患者治疗药物的选择、低血糖症状的识别、危险因素管理等非常基本的问题,还没有做到完全掌握。


不难看出,目前基层医生对于糖尿病的防控意识较低、诊疗水平不高,基层医院对糖尿病的诊断及辅助手段不足。基层医生诊治糖尿病的能力亟待提升,规范化防治糖尿病的任务迫在眉睫。


雷闽湘教授进行的调查还发现,98.1%的医生希望和上级医生取得联系,60.7%的医生希望参加学习班和学术会议,51.7%的医生希望接受1~3个月的短期进修学习。一边是客观存在亟需提升的能力,一边是有提升能力意愿的医生,所以,设计出具体可行的培训方法,是开展糖尿病分级诊疗工作的抓手和突破点。


对症基层,找准方法,提升培训效果


患者倾向于去三甲医院就诊,究其原因,是对基层医生接诊能力的不认可。因此提高基层医师的糖尿病诊治能力,是推行糖尿病分级诊疗的关键。


工欲善其事,必先利其器,探索出具体可行的培训方法,因地制宜,因材施教,才能从真正意义上提升基层诊治糖尿病的能力。


甘肃省人民医院刘静主任表示,“对于社区医院,我们建立‘社区糖尿病实训基地’,开展社区糖尿病防治管理业务骨干培训项目,从糖尿病规范化诊疗、糖尿病分级诊疗流程、社区糖尿病管理热点和难点问题等多方位理论结合实践,培训出社区防治糖尿病的医护骨干。对于基层医院,我们依托中华医学会糖尿病学分会的力量,在基层成立糖尿病二级分会及糖尿病防治中心,将省、市、县三地的糖尿病防治工作者紧密联系成一个网络,借助我院强大的远程会诊网络,使基层糖尿病防治工作有序开展。同时对基层糖尿病医护人员进行专病技能规范化培训,方便糖尿病患者在家门口的基层医疗机构接受诊疗。另外,我们还编写、收集、整理通俗易懂的糖尿病健康知识,利用微信公众平台,向广大市民进行健康宣教,增加群众对糖尿病的认识。”


目前的糖尿病培训多以各种短期学习班(集体授课)、专家门诊、示教查房、上级医院进修等形式为主。农村卫生服务中心的医生在培训时存在很多具体的困难,由于学习班集体授课课时有限,讲授的内容、掌握的知识很难系统全面,以致知识片段化;对于到上级医院进修,一方面因为社区卫生服务中心人员紧张,很难派出人员长期学习,另一方面三级医院所应用的电子化病历等工作形式也很难让基层医师适应。


山东大学齐鲁医院(青岛)内分泌科何兰杰教授指出,“在培训基层医师时,一是要明确目标、分层培训,明确基层医师的范围(社区卫生服务中心医生及乡村医生),制定适合本地区基层医师的学习内容及教材(基本理论、基本知识、基本技能);明确需要系统掌握的内容,尽量在规定的时间内完成培训,以求系统掌握;采用培训前评估-培训-再评估的螺旋式培训方式,以考核学习效果。二是要结合适宜技术学习,提高掌握基本技能的能力。三是要以项目带动促进培训,理论实践相结合,提高可操作性。四是要依靠政府,有效整合不同学科相关的内容,避免重复劳动,优化工作量。”


以项目运作推进糖尿病分级诊疗


提升基层糖尿病的防治能力,解决好糖尿病分级诊疗“最后一公里”的问题,必须从多角度开展工作,根据当地的特点,探索出一套行之有效的糖尿病管理模式。


据上海市卫生计生委蔡淳介绍,2015年,上海市政府启动第4轮公共卫生体系建设3年行动计划,上海市代谢性疾病(糖尿病)预防和诊治服务体系建设被列为重大项目。该项目由上海市第六人民医院贾伟平院长领衔,会同上海市疾控中心和其他医疗卫生机构共同组织实施,全市所有的社区卫生服务中心参与,依托项目,初步建立起了医防深度融合、医院社区联动、防治关口前移、全程健康管理、基层能力提升、信息互联共享的糖尿病防控体系。目前,项目为全市16个区240个社区卫生服务中心的4 000余名医护人员开展能力培训,并安排100多名社区医生到第六人民医院进修。另外,与国际“同伴支持”权威教授及其团队合作,开展“糖尿病医院-社区一体化同伴支持管理”培训。这些项目使得基层医生的糖尿病诊疗能力大大提升,与此同时,也使得上海市糖尿病患者的糖尿病知晓率和血糖控制水平等都有所改观。


作为中国糖尿病学界最具影响力的学术组织之一,中华医学会糖尿病学分会承担着加快基层糖尿病管理人才培养、提高基层医生糖尿病诊治水平等使命和责任。为了进一步解决乡镇卫生院和社区卫生服务中心糖尿病诊治技术提高的问题,中华医学会糖尿病学会推出基层糖尿病诊疗能力建设行动暨路标研究项目。截至2017年10月,项目先后在17个省市、612个项目点(乡村/社区)启动。贾伟平介绍说,“通过项目,了解到最基层的医院能够用于防控糖尿病的手段方法有多少,教会他们利用现有的手段和办法,去控制80%的糖尿病患者,从而对接国家提出的90%慢性病不出县的战略目标。还要建成从县医院、乡镇卫生院到农村卫生室之间的网络,通过现代化技术,直接把血糖比较高的患者,转诊到县医院。通过现有的技术手段,实现分级诊疗。我们希望每个县都有一个标准化的糖尿病管理中心,并成为当地县、市、省的示范点,利用这个示范点传递更多的规范信息,让全省的县医院都能够形成规范化的糖尿病诊疗系统。相信若干年以后,基层的糖尿病诊治能力一定会有很大的提高。我们的目的很单纯,但是我觉得这是一件利国利民的大事。”



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