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解答基层医师对肺炎治疗的疑问

时间:2016-03-11 16:48来源:原创 作者:邢春燕​ 点击:
读者来信 我是河南县医院的基层读者,我们医院每年大约收治大叶性肺炎20~50例。治疗时常用头孢硫脒+阿奇霉素,在<4岁的患儿中,还常加用更昔洛韦(或阿昔洛韦),多数治疗7~10天

读者来信
我是河南县医院的基层读者,我们医院每年大约收治大叶性肺炎20~50例。治疗时常用头孢硫脒+阿奇霉素,在<4岁的患儿中,还常加用更昔洛韦(或阿昔洛韦),多数治疗7~10天时症状明显减轻,用药至半个月左右时,症状、体征及实验室检查结果常明显减轻。但64排CT常显示肺不张未完全恢复,有1例最长用药至23天,胸片及CT均较入院时变化不大,只是症状、体征基本消失;另有1例在上级医院气管镜下灌洗后复张。

问题:

①大叶性肺炎或表现为大片肺不张的小叶性肺炎,在治疗后症状、体征明显缓解7天以上,但在影像学上未明显改善时,还要继续用抗感染治疗吗?是否需要复查,多长时间复查?

②肺不张常见的原因及治疗方式有哪些?

③基层没有夫西地酸供应,氨曲南也要医院药事科批后才能用,那么治疗上有什么建议?需要外购以上药物吗?

④是否需常规对革兰阴性菌治疗?

问题解答

指导专家:山东大学附属济南市中心医院呼吸内科    邢春燕


问题一:症状、体征明显改好转,但影像学未明显改善,是否继续需给药? 


任何患者诊治都是在指南基础上加上个体化分析,肺炎治疗后症状、体征明显缓解说明了初期经验性治疗有效,因为影像学吸收滞后性,所以不能以影像学吸收作为停用抗生素的指征,病情明显改善可停药或改口服药物观察,10~14天复查胸片或肺CT。当然,如果确实有肺不张应积极寻找原因。

问题二:肺不张的常见原因及治疗方式有哪些?

大叶性肺炎为肺实质的炎症,一般变现为肺实变。因此“读者来信”中提及的“肺不张”首先要明确究竟是肺不张还是肺实变。肺不张:病因是气道异常,病灶内一般无支气管充气征,病变叶段有塌缩。肺实变:病因是肺实质异常,常见支气管充气征,除病程较长一般无肺的塌缩。

肺不张可分为先天性或后天获得性两种。

先天性肺不张:先天性肺不张是指婴儿出生时肺泡内无气体充盈,临床上有严重的呼吸困难与发绀,患儿多在出生后死于严重的缺氧。儿童呼吸道感染、肺部炎症可造成小支气管管腔分泌物的集聚,加上纤毛发育、活动能力差,清除分泌物能力弱等,使小气管腔变得更为狭窄,甚至堵塞,致肺部发生阻塞性肺气肿或局限性肺不张。

成人急性或慢性肺不张:其主要原因是支气管腔内阻塞,常见原因为黏稠支气管分泌液形成黏液栓、肿瘤、肉芽肿或异物,肺不张亦可由于支气管狭窄或扭曲或由于肿大的淋巴结,肿瘤或血管瘤等外源性压迫支气管或液体和气体(如胸腔积液和气胸)等外源性压迫肺组织而引起。

对于上述情况纤维支气管镜检查是必要的,可以帮助明确不张的原因,且能够通过纤支镜进行吸痰、灌洗治疗。

问题三:基层没有夫西地酸供应,氨曲南也要医院药事科批后才能用,那么治疗上有什么建议?

夫西地酸主要针对由各种敏感细菌,尤其是葡萄球菌引起的各种感染,如骨髓炎、败血症、心内膜炎,反复感染的囊性纤维化、肺炎、皮肤及软组织感染,外伤及创伤性感染等。

氨曲南为一种单酰胺环类的新型β-内酰胺抗生素。


抗菌谱主要包括革兰阴性菌,诸如大肠杆菌、克雷白杆菌、沙雷杆菌、奇异变形杆菌、吲哚阳性变形杆菌、枸橼酸杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌及其他假单胞菌、某些肠杆菌属、淋球菌等。

上述两种药物的抗菌谱不针对社区获得性肺炎的常见致病菌,因此夫西地酸、氨曲南都不是社区获得性肺炎经验性选用药物,因此不建议社区购此类药物。

问题四:是否需常规对革兰阴性菌治疗?

对于有基础心肺疾病、多种内科合并症以及近期接受过抗感染治疗的人群,革兰阴性肠杆菌感染机会增加,治疗时考虑覆盖革兰阴性肠杆菌。


(责任编辑:admin)
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