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感冒后咳嗽迁延不愈,怎么办

时间:2016-03-13 10:50来源:原创 作者:陈建,周庆兵 点击:
咳嗽是门诊常见的症状,很多患者感冒后出现咳嗽。当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。

【案例分享】

 

感冒后半年了,一直咳嗽,怎么办?

 

患者,女,60岁,半年前感冒后,就一直咳嗽,干咳,伴有咽痒,一痒就想咳嗽。无其他不适,精神好,饮食佳。查体:体温正常,血压108/80 mmHg。患者咽部轻度充血,气管居中,呼吸运动正常,胸廓正常,肋间隙无增宽,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音,心脏检查无异常发现。有高血压病史1年,服药不规律(具体用药患者说不清楚)

 

【基层医生讨论】

 

湖北-余医生:患者用的降压药有可能是血管紧张素转换酶抑制剂,这类降压药可以导致干咳,可调换其他类降压药。

 

江西-鄢余国:应该考虑过敏性咳嗽,需与慢性咽炎鉴别,治疗上应避免刺激,可用酮替芬片经验性治疗1周。

 

湖南-郑利斌:考虑嗜酸性粒细胞性支气管炎,可以使用激素治疗。

 

山东聊城-村医:应考虑咳嗽变异性哮喘,治疗前应先明确诊断。

 

广东罗定-廖伟文:可考虑中医治疗,怀疑是燥邪伤肺所致,应清宣润燥,方用桑杏汤。

 

(本次讨论来源:中国社区医师读者QQ3 272275072)

  

【专家解答】

 

西医 追寻病因,重视病史采集,勿滥用药物

 

北京大学第一医院呼吸内科 陈建

 

问题1 关于诊断,基层医生讨论认为可能为血管紧张素转换酶抑制剂所致,或者过敏性咳嗽、咳嗽变异性哮喘等。请问,这位患者正确的诊断应该是什么?

 

回答 咳嗽是门诊常见的症状,很多患者感冒后出现咳嗽。当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。可以持续38周时间,甚至更长时间,但常为自限性,通常能自行缓解,抗菌药物治疗无效。

 

对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。如果经上述治疗效果不好,咳嗽>8周称为慢性咳嗽。这位患者咳嗽半年了,属于慢性咳嗽范畴。

 

问题2 对于这位患者,有人说应该换用降压药物,有人说应该用激素,也有人说应该用止咳药。请问,您认为应该怎么处理?

 

回答    对于慢性咳嗽患者,应该首先寻找病因,针对病因进行治疗,在原因不明的情况下,糖皮质激素应慎用。

 

慢性咳嗽患者应该首先拍摄X线胸片,如果X线胸片(-),就是我们常说的不明原因的慢性咳嗽。不明原因的慢性咳嗽常见原因有上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽;少见的原因有支气管内膜结核、支气管扩张等。

 

在临床上,咳嗽的诊断首先应该重视病史采集。比如患者干咳,是白天咳嗽重还是夜间咳嗽重、咳嗽是否与吸入某些过敏原有关、是否伴有呼吸困难、咳嗽与服降压药之间的关系、有无鼻后滴流的症状和鼻塞流涕症状、有无过敏表现如过敏性鼻炎或过敏性皮炎、有无反酸烧心等。查体也应重视上气道检查和肺部体格检查。

 

如果病史采集提供信息咳嗽与降压药物明显相关,且降压药物为血管紧张素转换酶抑制剂类药物,应该先停药换其他类型降压药,观察咳嗽症状能否改善。如果没有改善,应该根据病史提供的信息进行肺功能检查和()痰白细胞分类,除外咳嗽变异性哮喘和嗜酸性粒细胞性支气管炎。如果怀疑胃食管反流性咳嗽,可以进行相关检查或试验性治疗。如果怀疑上气道病变,可以进一步进行鼻部检查。

 

如果上述检查治疗无效,还要考虑少见病的相关检查。

 

中医 辨证论治,临证选方

 

中国中医科学院西苑医院 周庆兵

 

问题1   中医学认为,五脏六腑皆令人咳,那么,本例患者属于哪类咳嗽?

 

回答    该患者所患病证属于中医“风咳”范畴,风咳是指感受风邪而引起的一类病证,为门诊常见病之一。其临床表现特点为咽痒即咳,不痒不咳或少咳。

 

问题2 对于上述患者,表现为干咳,咽痒即咳,中医应如何辨证论治?

 

回答    本例患者考虑为外风引动肝风引起,感受风邪,外之风邪引动人体内在的肝风,进而引起肝气上逆犯肺而咳嗽,所以临床上此类患者大多具有性格比较急、脾气大等肝气偏旺的表现。

 

笔者在初遇风咳病时单纯以外风论治,选用止嗽散、桑菊饮等论治,临床疗效欠佳,后逐步过度到以外风引动内风论治的临床思维,认为肝失疏泄,肝风内动上犯肺脏是本病最为关键的病机,外风是次要病理因素。

 

问题3 对于风咳患者,应该如何选方用药?

 

回答    在选方用药时,根据叶天士《临证指南医案》肝风章节论“缓肝之急以熄风”,选生白芍缓肝之急;同时仿镇肝熄风汤中麦芽的运用,用柴胡疏肝以顺肝生发之性,柴胡、生白芍合用,柔肝疏肝;又根据朱良春在《朱良春虫类药的运用》一书中的论述,蝉蜕“不仅能祛外风,又能熄内风”,地龙“平肝熄风”,用蝉蜕、地龙两药作为平肝熄风之药治疗本病;再合姜、枣、草“安阳明”,蒲公英、木蝴蝶清利咽部,进而组成一方名为柴芍蝉龙汤,并随临床证侯变化加减,用于治疗风咳疗效良好,供同道参考运用。

 

柴芍蝉龙汤具体组成及剂量:柴胡610 g,生白芍1520 g,地龙1520 g,蝉蜕1520 g,蒲公英2030 g,木蝴蝶510 g,生姜10 g,大枣10g,炙甘草10 g

 

在临证时常有以下2种加减法:咳嗽较剧烈,肝火偏旺而表现为急躁易怒者,加黛蛤散(青黛15 g,海蛤壳20 g);咽干不适,合玄麦甘桔汤(玄参30 g,麦冬20 g,桔梗10 g)。一般1周即能显效,有的患者2剂即告痊愈,病程长者可适当延长服药时间。

 

问题4   临床上,有的患者不能接受汤药,有没有疗效较好的中成药?

 

回答    关于中成药,苏黄止咳胶囊主治风咳,虽不如汤药效果好,但针对不接受汤药者,亦不失为一种较好的选择。

(责任编辑:admin)
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