在应用中成药前一定要先明确2个问题：一是病情证候的阴阳性质；二是拟用药物的寒热属性。

辨证用药是最根本的原则

应依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中成药。中药具有寒、热、温、凉4种特性，反映出药物在影响人体阴阳盛衰、寒热变化方面的作用倾向。《素问·至真要大论》所谓“寒者热之，热者寒之”，提出了以病证寒热作为用药依据的基本治疗原则。

• 分清病证的寒热属性

中医病证临床证型较多，在临床实践中若分证太细，不利于西医人员临床应用，所以临床强调抓住本质，分清病证寒热属性。其主要特征如下：①寒证：患者恶寒喜暖，面色白，四肢不温，小便清长，舌淡，苔白滑，脉迟或紧。②热证：患者恶热喜凉，渴喜冷饮，面色红赤，四肢灼热，大便干结，尿少色黄，舌红，苔黄，脉数。

• 掌握“同病异治”或“异病同治”的原则

辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，既要看到同一疾病在不同的发展阶段可以出现不同的证型，又要看到不同疾病在发展过程中可能出现的同样证型。因此，在治疗疾病时可以分别采取“同病异治”或“异病同治”的原则。

同病异治    比如感冒，由于四时受邪不同，要注意外感风寒、风热、挟暑、挟湿的不同而区别给药。

●风寒感冒，治宜发汗解表、疏散风寒。可选感冒清热颗粒、正柴胡颗粒等。

●风热感冒：治宜疏散风热、清热解毒。可选银翘解毒片、芎菊上清丸等。

●感冒挟湿：治宜解表祛湿，可选用九味羌活丸等。

●感冒挟暑挟湿：宜解表化湿祛暑，选用藿香正气丸(口服液)等。

●小儿外感挟食、挟痰、挟惊，治宜解表、消食、化痰、定惊，可选用小儿宝泰康颗粒。

异病同治    就常用中成药举例如下。

●六味地黄丸可滋阴补肾，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精，消渴等。现代医学诊断为高血压、糖尿病、围绝经期综合征、支气管哮喘、复发性口疮等属于中医肝肾阴虚证的，则均可选本品治疗。

●逍遥丸可疏肝健脾、养血调精，用于肝郁脾虚所致的郁闷不舒，胸胁胀痛，头晕目眩，食欲减退，月经不调。现代医学诊断为慢性胃炎、功能性消化不良、抑郁症、月经不调、围绝经期综合征、乳腺增生等属于中医肝郁脾虚证的，均可选用本品治疗。

注意辨病、辨证结合用药

辨病用药是针对中医的疾病或西医诊断明确的疾病，根据疾病特点选用相应的中成药。临床使用中成药时，可将中医辨证和西医辨病相结合选用相应的中成药，但不能仅根据西医诊断选用中成药。

目前上市的中成药在主治病的西医病名基础上增加了中医证型，对此类药物可采用辨病、辨证相结合的方法合理使用。如注射用丹参多酚盐，其功能主治为活血、化瘀、通脉，可用于冠心病稳定性心绞痛分级Ⅰ、Ⅱ级者，心绞痛症状表现为轻、中度，中医辨证为心血瘀阻证者，症见胸痛、胸闷、心悸。

• 冠心病心绞痛的辨证用药

本病属于中医胸痹范畴。主要病机为瘀血阻络、气滞血瘀、寒凝心脉、心气不足、气阴两虚。因此临床应用时需要在明确冠心病心绞痛诊断的基础上，根据中医证候表现不同对证选药。 

瘀血阻络证    症见胸部刺痛、痛有定处，心悸失眠，舌质暗紫，脉沉涩，可选用银杏叶胶囊、灯盏花素片、注射用丹参多酚酸盐等。

气滞血瘀证    症见胸部憋闷、刺痛，心悸失眠，舌见瘀斑，脉沉弦等，可选用心可舒胶囊、血府逐瘀丸等行气活血、通络止痛的药物。

寒凝心脉证    症见胸闷心痛，形寒肢冷，舌质淡、有瘀斑，可选用冠心苏合丸等。

心气不足证    症见胸闷憋气、心前区刺痛、心悸自汗、气短乏力、少气懒言、舌质淡有瘀斑、脉细涩或结代，可选用血栓心脉宁胶囊等。

气阴两虚证    症见心悸气短、胸闷心痛、神疲倦怠、五心烦热、夜眠不安、舌红少苔、脉细数，可选用生脉饮等。

合理选择适宜剂型及剂量

• 剂型不同，作用、疗效不同

剂型的正确选择有利于增加疗效，降低毒性，更能扩大用药范围。同样的药物，可因剂型、给药途径的不同，而表现出不同的药物效应，如注射剂比口服剂吸收快，作用明显。相同的药物因不同的制剂和不同的给药途径，可有不同的适应范围。如双黄连口服液主要用于外感风热感冒，双黄连含片则用于急、慢性咽炎。

• 选择适宜剂型的方法

应根据患者的体质强弱、病情轻重缓急及各种剂型的特点，选择适宜的剂型。

根据治疗需要选择剂型    病有轻重缓急，剂型也要符合治疗目的，若是重症患者，应选择药物释放速度快、奏效迅速的舌下片、注射液等剂型；若是病程缠绵不绝，需要药物长期作用，则需要选择释放缓慢、作用持久的丸剂、膏剂等剂型；若是需要特定部位给药，则应选择膏剂、包衣片、栓剂等剂型。如回阳救逆、益肾固脱的参附注射液，急救阳气暴脱的休克患者经注射很快缓解，若选择其他剂型患者不能服用，药物奏效缓慢就失去急救的最佳时机而导致严重后果。

根据药物性质选择剂型    根据中药的四大药性，有效成分的理化性质以及进入机体后的药物吸收、分布、代谢等特性选择适宜的制剂类型，可有效达到中药制剂增效减毒的目的。如将有毒性的药物制成丸剂，可减缓其成分释放速度，避免机体因剂量过大中毒。

根据剂型特性选择    每种制剂的剂型都有各自的优点和不足，选择剂型时应根据剂型特性充分利用优势加以选择，能使治疗增效。如治疗皮肤的外用药，应选择能够覆盖皮肤表面起治疗和保护作用的散剂或膏剂等。

• 合理选择使用剂量

对于有明确使用剂量的，慎重超剂量使用。有使用剂量范围的中成药，如灯盏细辛注射液(剂量20～40 mL)、痰热清注射液(剂量20～40 mL)，老年人使用剂量取偏小值。

对于儿童，中成药用药剂量必须兼顾有效性和安全性。宜优先选用儿童专用药，儿童专用中成药一般情况下说明书都列有与儿童年龄和体重相应的用药剂量，应根据推荐剂量选择。非儿童专用中成药在权衡利弊后，应结合具体病情，在保证有效性和安全性的前提下，根据儿童年龄和体重选择相应药量。一般情况下，＜3岁服用1/4成人量，3～5岁的可服1/3成人量，5～10岁可服1/2成人量，＞10岁与成人量差别不大即可。

合理选择给药途径及给药时机

在给药途径上，能口服给药的，不采用注射给药；能肌内注射给药的，不选择静脉注射或滴注给药。

对于给药时机，口服中成药一般2～3次/d，早、晚或者早、中、晚各服用1次。健脾药、补益药、止泻药等宜饭前服用；驱虫药可以清晨空腹时或睡前服用；重镇安神药在睡前1～2 h服用；解表药应及时服用，以免表邪入里；止咳平喘药物宜晚上服用。如不遵循此用药原则不仅影响疗效，也影响其安全性。

中成药的联合用药原则

• 中成药之间或中成药与汤药的配伍

当疾病复杂，一种中成药不能满足所有证候时，可以联合应用多种中成药。例如中气下陷，久泻脱肛，又兼见肾阳不足，腰膝冷痛者，可用补中益气丸配合金匮肾气丸。

多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。如外感风寒或脾胃虚寒之呕吐泄泻，常用生姜、大枣煎汤送服中成药，以增强散风寒、和脾胃之功。

药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。

合并用药时，注意中成药的内服与外用药的合理联合应用。如火毒上攻，咽喉肿痛，可内服一清颗粒，外用冰硼散吹喉，共奏清热解毒、消肿利咽之效；筋骨折伤者，可内服舒筋活血丸，外敷七厘散，共奏活血伸筋、疗伤止痛之效。

• 中成药与西药的联合使用

针对具体疾病制定用药方案时，考虑中西药的主辅地位确定给药剂量、给药时间、给药途径。中成药与西药如无明确禁忌，可以联合应用，给药途径相同的，应分开使用。应避免不良反应相似的中西药联合使用。

提倡中西医结合提高疗效已经很多年了，事实上，结合得好尚能提高疗效，但是有些中药、西药合用则会降低疗效，或者产生毒副作用。比如有含鞣质的中成药如牛黄解毒片、牛黄上清丸、牛黄消炎丸、肠风槐角丸、虎杖浸膏片、枳实导滞丸、分清五淋丸、利胆排石片、祛风舒筋丸、周氏回生丹、陈香露白露、礞石滚痰丸、四季青糖浆、清宁丸、麻仁丸、虎杖片等不宜与维生素B1、抗生素(四环素类、红霉素、灰黄霉素、制霉菌素、林可霉素、利福平等)、苷类(洋地黄、地高辛、可待因等)、生物碱(麻黄素、阿托品、小檗碱、奎宁、利血平)、亚铁盐制剂、碳酸氢钠配伍，否则容易产生沉淀、影响吸收；与异烟肼配伍会导致分解失效；与酶制剂(多酶、胃酸酶、胰酶)配伍会改变性质、降低疗效或失效；与维生素B6制剂配伍会形成络合物，降效或失效。

结语：

本文讲述的中成药应用的基本原则及技巧，适用于大多数患者。但需要说明的是，患者因病情及年龄、性别、病理生理状态、生活习惯和个体差异的不同，对药物的反应有差别，也会影响药物的有效性和安全性。患者的营养水平、健康水平、脏器功能以及是否合并妊娠、是否有过敏史等，均影响药物的代谢、耐受力、不良反应的发生和严重程度。另外，应教育患者提高临床用药依从性并树立合理用药的理念，避免因患者要求而出现过度治疗的现象。

作者：首都儿科研究所附属儿童医院　陈永辉