高血压是临床最为常见的慢性疾病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素。回顾中国高血压的防治历史，中医药对于高血压的防治具有一定的临床价值与意义。越来越多的临床试验与实验研究证据表明，中医药不仅能够降低血压、改善症状、提高生存质量，部分研究更显示出其能提高远期生存率和减少心血管事件发生率。

高血压的辨证思路

高血压属于中医学“眩晕”范畴，根据我们的经验，高血压病存在三大病机，即“火证”“饮证”和“虚证”。临床上，应“首辨虚实”，即首先要辨别患者是属于实证还是虚证。“次辨邪气性质”，即实证患者需辨别是火证为主，还是饮证为主。“三辨病位”，即在火证阶段要区分属于心、肝、胃、肠其中的一个病位还是多个病位同时为病；在饮证阶段要区分属于上焦、中焦还是下焦；在虚证阶段需要辨别是脾虚为主还是肾虚为主。当然，临床实际中，往往病情错综复杂，变化多端，虚实并见，需要综合分析，小心求证。

常见辨证误区

现今临床治疗高血压病，似乎已经形成一种认识误区，将西医的病名与中医的辨证论治简单对应，即认为高血压多属于“肝阳上亢”，进而多从“肝阳”、“肝风”进行论治。我们认为，肝阳上亢、肝火上炎等仅是高血压“火证”的某一特定阶段、特殊类型，除此之外，高血压中医证型还包括饮证、虚证。

不同阶段、不同层次的方剂选择

同时，在辨证分型的基础上，应根据“有是证用是方”的原则，对证选方用药，切忌“随意论治”“随症论治”，否则很可能贻误病情。

在火证阶段常用的经典名方包括：镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、建瓴汤、龙胆泻肝汤、羚角钩藤汤(肝火)；黄连解毒汤、三黄泻心汤、栀子豉汤(心火)；白虎汤、保和丸(胃火)；大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、调胃承气汤、增液汤(肠火)。

在饮证阶段常用的经典名方包括：泽泻汤(上焦)；半夏白术天麻汤、二陈汤、平胃散、温胆汤、小陷胸汤(中焦)；五苓散、猪苓汤(下焦)。

在虚证阶段常用的经典名方包括：苓桂术甘汤、四君子汤、六君子汤(脾虚)；六味地黄丸(肾阴虚)；肾气丸、真武汤(肾阳虚)。

值得注意的是，从靶向层次分析，中医药治疗高血压分别有针对症状、证候以及疾病这3个层次。即某些方药可以缓解高血压症状，而对证候、疾病疗效不足，治疗血压难控因素的方剂即为这一层次；部分方剂可以改善有效证候，但在降压上证据不足；而部分方剂具有降压作用，往往此类方剂兼有对证作用。

上述经典名方既包括对病方(如镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、建瓴汤、半夏白术天麻汤)，又包括对证方(如黄连解毒汤、三黄泻心汤、白虎汤、保和丸、大柴胡汤)和对症方(如栀子豉汤、调胃承气汤、增液汤)。

火证阶段四大常见证型及用方经验

火证属于实证、阳证。火性炎上，高血压患者出现的头晕、头痛部分与火证有关。根据疾病的病位，常见的证型包括心火亢盛证、肝火上炎证、胃火炽盛证、热结肠燥证等。值得注意的是，肝火上炎证、肝阳上亢证的辨证及治疗已经得到广泛认识，而对心火亢盛证、胃火炽盛证、热结肠燥证相对认识不足。

心火亢盛证

心火亢盛证在高血压病中非常常见，临床多表现为头晕，面红目赤，精力旺盛，或困倦嗜睡，乏力，记忆力差，烦躁不安，心悸不宁，失眠多梦，口干欲冷饮，皮肤黏膜容易充血、出血，皮肤容易发红瘙痒，荨麻疹，湿疹，小便短黄，舌上、舌边溃疡，色赤疼痛，舌边尖红，苔黄干燥少津，脉数有力等。

选方一：黄连解毒汤是治疗心火亢盛证的代表性方剂。黄连解毒汤由黄连、黄芩、黄柏、栀子4味药物组成，出自《外台秘要•崔氏方一十五首》。本方可以清心泻火解毒，主治火毒热盛证。“时疾(酷热)，苦烦干呕，口燥呻吟，错语不得卧”是本方的辨证要点。本方证不仅在急性热病中可见，在慢性疾病的实热证阶段也可以见到。除高血压外，本方方证还常见于快速性心律失常、上消化道出血、脑血管意外、脑外伤后遗症等。

日本汉方家矢数道明认为，本方可用于头脑清醒不能入睡，兴奋不衰，无故发怒，心情焦躁，似头昏眼花者，高血压或更年期障碍时之不眠症亦可用。汉方家大冢敬节运用本方的经验是“在高血压，头昏眼花，颜面潮红，不眠，情绪不舒等情况下，可本方加钩藤、黄芪、荠菜”。南京中医药大学的黄煌教授临床也善用此方治疗高血压火毒内盛证。黄教授归纳总结的“黄连解毒汤体质”有助于本方的临床运用，即患者大多营养状况良好，面色潮红，脉搏实而有力，上腹部膨满或痞闷、按压有不适感，还伴有烦躁不安或失眠、精神亢奋，皮肤易出现瘙痒、湿疹等疾患，有出血史或出血倾向。

【笔者经验】笔者临证运用本方的辨证要点在于“红”“烦”“悸”“失眠”，只要符合上述指征，并且排除本方的禁忌证(如虚证、寒证)，就可以考虑运用本方。另外，因本方证的病理机制与交感神经兴奋有关，笔者又将黄连解毒汤称为“天然的交感神经抑制剂”。虽然本方降压、抗心律失常作用不如β肾上腺素受体阻断药，但是本方还具有调脂、抗炎、降糖等多种心血管药理作用。在合方运用上，本方常与三黄泻心汤(大黄、黄连、黄芩)合用以增强清热泻火之功，实质即本方加大黄；与栀子豉汤(栀子、淡豆豉)合用以增强清热除烦安神之力，实质即本方加淡豆豉；与大柴胡汤合用以增强疏肝清肝，泻火通便之力。在随症加减上，本方常加天麻、钩藤以增强平肝潜阳、清利头目之功；加川芎、葛根以增强疏风活络，活血止痛之功。

选方二：心火亢盛兼见热结肠腑证可选择三黄泻心汤。三黄泻心汤由大黄、黄连、黄芩3味药物组成，出自《伤寒论•辨太阳病脉证并治下》，本方可以泻火解毒，燥湿泄热，也是治疗高血压火热内盛的代表性方剂。“心下痞，按之濡，其脉关上浮(即关脉浮大)”是为本方的辨证要点。因本方与黄连解毒汤均有黄连、黄芩这两味相同药物，因此其主治症与黄连解毒汤部分相似，即均可见到颜面潮红，目赤，口干口渴，心烦易怒，失眠多梦等心火亢盛证。不同的是，因本方中有大黄，患者腹胀、便秘症状突出。《餐英馆疗治杂话》中对本方应用指征记载值得参考，即“此方以心下痞，大便秘，上气为目的，并治一切上焦蓄热，或口舌生疮，或逆上，目赤者，皆应以大便秘为目的”。大冢敬节在其《汉方诊疗三十年》中也记载有运用本方的经验。“59岁妇女，患高血压已年久，前日起出现眩晕，头微动即恶心、呕吐与头重。颜面发热而潮红，足冷，耳鸣，大便2-3日未行，与三黄泻心汤，服用2周诸证消失。其后2年，又出现过同样症状，亦与三黄泻心汤奏效”。

【笔者经验】笔者临证运用本方的辨证要点在于“红”“烦”“悸”“便秘”。便秘是常见的血压难控因素。在部分患者，尤其是老年人中，反复发作的顽固性便秘是导致血压波动的重要诱因，因此，通便对高血压患者的血压平稳具有一定临床价值。在高血压患者中，笔者但凡见到上述指征，即考虑于基本方中合用本方。

肝火上炎证

肝为刚脏，体阴而用阳。肝气郁结化火而成肝火上炎证，临床症见头晕胀痛，程度剧烈，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，耳鸣如潮，甚或突发耳聋，失眠，恶梦纷纭，或胁肋灼痛，吐血、衄血，小便短黄，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。肝火上炎日久，耗伤肝阴，而成肝阳上亢证，可见有急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，头重脚轻，舌红少津，脉弦或弦细数等阴虚征象。

选方：在本阶段可选择镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、建瓴汤、龙胆泻肝汤、羚角钩藤汤等方剂平肝清肝，熄风定眩，由于对此证的认识比较广泛，故不再赘述。

胃火炽盛证

胃火炽盛证一般不单独为患，常与其他火证证型合并出现。临床可见口干欲饮冷，口臭，齿衄，齿龈红肿疼痛，舌红，苔黄，脉洪数大。

选方：治疗本证常见的经典名方有白虎汤、保和丸。若症见面赤，口烦渴，欲饮冷水，汗出，恶热，脉洪大有力则可选白虎汤清胃降火。若症见口中秽浊，口臭，口干，不思饮食，腹胀，矢气臭则可选保和丸和胃清热。

热结肠燥证

热结肠燥证在高血压患者中较为常见，临床可见有大腹便便，腹胀腹痛，大便秘结，多日一行，排便时肛门剧痛，甚则面赤汗出，甚至有痔疮等慢性肛肠疾病病史，舌质红，苔黄，脉洪数。由于胃肠功能减弱，肠道传导失司，久久郁而化热，而形成热结肠燥证。本证型不仅在中年患者体质壮实的患者中常见，在老年患者中也不少见。值得注意的是，热结肠燥常与其他火证合并出现。

选方：治疗本证常见的经典名方包括大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、调胃承气汤、增液汤等。若症见往来寒热，心烦，胸胁苦满，口苦，食欲不佳，恶心呕吐，甚至呕不止，胃腹胀痛，腹部查体可见腹直肌紧张，按之胀痛加剧，大便久久不解，或大便稀溏，下利，舌苔黄，脉弦数有力，则可选大柴胡汤以和解少阳，内泻热结；若症见往来寒热，口干口苦，胸胁苦满，腹胀，烦躁不安，甚至惊狂不定，时有谵语，汗出，心慌不宁，噩梦纷纭，则可选柴胡加龙骨牡蛎汤以和解清热，镇惊安神；若仅见腹胀，大便不通，多日未行，属热结肠燥轻症，可选调胃承气汤以缓下热结；若症见便秘，口渴，舌干红，脉细数，证属热结阴亏，可选增液汤以增液润燥。

作者

中国中医科学院广安门医院    熊兴江