小青龙汤，出自张仲景所著的《伤寒论》和《金匮要略》，被公认为“中医十大名方”之一，有人将它视为“咳喘圣方”、“天下第一方”，足见此方的重要性与治疗咳喘性疾病的疗效性。

此时，正值寒冬季节，上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管哮喘、喘息性肺炎等疾病发病率较高，常常表现出咳嗽、喘息等症状，用到小青龙汤的机会较多，本期特别讲解小青龙汤的用法与使用注意，希望对读者有用。

小青龙汤的原方组成及煎服法

麻黄三两(去节)，芍药三两，干姜三两，五味子半升，甘草(炙)三两，桂枝三两(去皮)，半夏半升(洗)，细辛三两。上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升。服后以口中微干为度。

方药解读

方中麻黄、桂枝相须为君，发散风寒以解表邪，且麻黄能宣发肺气而平喘咳，桂枝可化气行水以利里饮之化。

细辛与干姜为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。然若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子之酸收敛肺止咳、芍药之酸敛以养血护阴，二药与辛散之品相配，一散一收，调节气机之升降，既可增强止咳平喘之功，又可制约辛散之药温燥太过之弊，使方去邪而不伤正。

半夏涤痰降逆，配干姜、细辛、五味子调和肺气，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。

全方药虽八味，配伍严谨，散中有收，开中有合，使风寒解，水饮去，宣降复，则诸症自平。本方中干姜、五味子、细辛三味药是治咳之关键，干姜温肺，司肺气之开；五味子敛肺，司肺气之合；细辛辛散，发动其开合之机。

经典原文

《伤寒论》和《金匮要略》中涉及到小青龙汤的相关条文共5条，其中以“咳”为主证的有3条，由此可见“咳嗽”是本方主治的目标所在。具体相关条文如下。

“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”(《伤寒论》第40条)

“伤寒，心下有水气，咳有微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”(《伤寒论》第41条)

“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”(《金匮要略》第十二篇第35条)

若渴，去半夏，加栝蒌根三两；若微利去麻黄，加荛花如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚(炮)；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升(去皮尖)。

表寒不解而有水气是辨证要点

和麻黄汤证相比，小青龙汤证有里饮；和苓甘五味姜辛汤证相比，小青龙汤证有表证。故《伤寒论》第40、41条说明小青龙汤证关键在于表寒不解而有水气。

“伤寒表不解”，谓脉紧、头痛、发热、恶寒之症仍在。

“心下有水气”，谓寒饮内停蓄于胃脘。寒饮扰胃，胃气上逆则干呕；水寒射肺则咳；水饮之邪变动不居，故有津液不滋之或渴；水走肠间之或利；水寒滞气之或噎；水气内停之小便不利，甚则少腹胀满。若水寒凌肺而气不下降则作喘。与大青龙汤证比较，两青龙的共同点皆为有表里证，而大青龙汤证重点是表寒内热。诚如柯韵伯之《伤寒来苏集》中云：“两青龙俱两解表里法，大青龙治里热，小青龙治里寒，故发表之药同，而治里之药殊也”。有学者提出：《金匮要略•痰饮咳嗽病篇》“咳逆倚息不得卧”反映了咳嗽严重的程度，其认为患者咳嗽越是严重，本方的效果也就越好。

总之，小青龙汤主治以“咳”、“喘”、“痰稀”为主诉的呼吸系统疾病，关于痰液的性状，多指质稀如水的泡沫样痰，王绵之称其呈鸡蛋清状，这种痰如果吐在地上，很快就如水渗入土中而不见。

使用小青龙汤的六点注意

使用小青龙汤有许多问题值得注意，主要归纳为以下六点。

●关于用之不慎“拔肾根”的问题。其可能原因为肾虚、剂量过大或不问情况连续服用。其中肾虚为根本原因，后两种原因可导致肾虚。刘渡舟教授曾提及用小青龙汤治一咳喘患者，服之有效，后擅自服十数剂之多，突然鼻衄，势汹涌而不能止，后至医院急诊止血。凡临床用小青龙汤而见咳喘势减，可以使用苓桂术甘汤善后调理较为稳妥。

●关于“咳而遗尿”的问题。咳而遗尿中医称为膀胱咳，常见于老年慢性咳喘患者，可能与剧烈咳嗽增加腹压冲击膀胱会有关，临床上可单用本方不必另外加药。

●关于“形寒饮冷则伤肺”的问题。此语最早出自《难经》，形寒指以寒为主的外感性病因，外感寒邪，肺气被束，不得宣发而发病；饮冷指饮食生冷。小青龙汤为治疗“形寒饮冷则伤肺”所致咳嗽之主方。此疾病观对咳嗽的预防和治疗都有很大的指导意义，在外避虚邪贼风，以免形寒伤肺的同时，对内亦忌过食生冷，以减少咳嗽的发生；对于已有咳嗽症状的患者除了要避免受凉，还应注意饮食，勿过食生冷而致病情加重。

●关于“心下有水气”的问题。一般的咳喘所咳出的泡沫样稀痰，是气管或肺里的分泌物。还有一种咳嗽或哮喘，并没有从气管或肺里咳出稀痰，而是从胃里呕吐出一些黏液或涎沫；再或者，患者既不咳也不喘，仅仅是经常从胃里呕吐出一些稀薄的黏液或者水饮，以上情况用小青龙汤治疗均有疗效。可见，小青龙汤所谓的“心下”，可以是肺也可以是胃。

●过敏性鼻炎可见流大量清稀的分泌物，伴有频繁的喷嚏，从症状的比类来看，其鼻涕类似于痰，喷嚏类似于咳，故也同样适合运用本方。

●如果患者出现心功能不全，当去麻黄，是因为此时麻黄会增加心率，使患者感到心慌。

验案举隅

孙某，男，23岁。2011年8月15日初诊。主诉咳嗽、咳痰1周。患者立秋之日食用冰镇西瓜，加之当夜受凉，旋即咳嗽，初起痰多、色白、质稀，喷嚏频作，伴流清涕不止，咽干，咽痒，大便偏稀。患者夜晚咳嗽较频，以致夜寐欠佳。舌红，苔薄白，脉弦数。辨证属于风寒袭肺，水饮内伏。治以解表散寒，温肺化饮。方用小青龙汤加减，处方：姜半夏12g，五味子9g，干姜6g，肉桂3g，白芍15g，细辛4g，炙甘草5g，炙麻黄5g，蝉蜕3g，桑叶10g，苦杏仁6g。5剂，水煎服，每日一剂，忌食生冷。二诊：患者诉已服药3剂，咳嗽消失。嘱其停服剩余药物，多饮白开水以善后。

作者

南京中医药大学附属中西医结合医院    苏克雷