质子泵抑制剂(PPIs)自20世纪80年代问世至今已有20余年，显著地改善了酸相关性疾病的临床结局，对酸相关性疾病的治疗具有里程碑式的意义。由于其突出的疗效和良好的安全性，在临床上的应用范围不断扩大，处方量与日俱增。

但是近几年来，PPIs过度使用(超适应证、超剂量、超疗程)的问题日益突出，其潜在的不良反应也备受重视。PPIs是老年人的常用药物之一，老年人共病多，常多重用药，药物间相互作用机会多，药物不良反应发生率高。因此，老年患者如何科学、合理应用PPIs尤为重要。

老年人应用PPIs的适应证

消化性溃疡，胃食管反流病，急性胃黏膜病变(包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等)，Zollinger-Ellison综合征，非静脉曲张性上消化道出血，与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌(H.pylori)，非甾体类消炎药(NSAIDs)或糖皮质激素(GCs)相关胃十二指肠黏膜损伤，医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤，慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂(简称慢性糜烂性胃炎)，功能性消化不良。

PPIs与其他药物的相互作用

应用PPIs后胃内pH升高，影响某些口服药物的生物利用度，一些不耐酸的口服药(如阿莫西林、克拉霉素等)，在胃内pH值升高后其生物利用度升高，MIC 90(抑制90%的细菌所需的最低药物浓度)降低；而另外一些药物(如酮康唑、伊曲康唑、阿扎那韦等)在胃内的pH升高后，其在胃内的崩解延缓，生物利用度和血药浓度降低。

从现有的资料看，老年人常用药物与5种PPIs之间的相互作用，以奥美拉唑的发生率较高，泮托拉唑的发生率最低。奥美拉唑或埃索美拉唑与华法林同时使用时，华法林清除率降低。未发现泮托拉唑、雷贝拉唑与华法林、克拉霉素及他克莫司等相互作用。

血小板聚集抑制剂氯吡格雷与PPIs同时应用将产生竞争抑制，影响氯吡格雷的疗效。美国食品药品管理局曾在2009年多次就氯吡格雷与PPIs的联合应用提出了“黑框警告”，建议避免在应用氯吡格雷的同时联用奥美拉唑和埃索美拉唑。如果正在使用氯吡格雷的患者必须使用PPIs，应考虑使用不会产生明显相互作用的PPIs如泮托拉唑等，或者正在使用PPIs的患者，需要使用抗血小板药物时，避免选用氯吡格雷。但国内外也有研究结果提示，PPIs与氯吡格雷联用并未增加心血管事件的发生率，这些研究结果已得到有关指南的认可。

老年人PPIs的合理选用

老年人酸相关性疾病与中青年人一样，可以用PPIs治疗。

严格掌握适应证

应做到不超适应证用药；当用作诊断性治疗时，由于PPIs亦可缓解某些上消化道恶性肿瘤的症状，要警惕服用PPIs掩盖症状、延误其诊断，应及时行胃镜等检查，早日明确诊断。

掌握合适的剂量和疗程

不同适应证，对胃内pH值有不同的要求，据此选择对应剂量的PPIs；除严重肝功能障碍者需酌情减量外，其他老年人应用PPIs与中青年人一样，无须调整剂量；根据适应证，严格控制应用的疗程，尽量避免大剂量(加倍标准剂量或以上)、长时间(≥6个月)应用PPIs；维持治疗时，一般采用标准剂量或标准剂量的半量。

选择合适种类的PPIs

目前常用的5种PPIs对老年人都是安全有效的，近期(2周)的疗效稍有差异，但＞4周的疗效基本相同，常见不良反应轻微，严重不良反应少见。由于代谢途径和药代动力学的差异以及受CYP2C19多态性的影响，5种PPIs仍有一些差异，同时考虑到老年人因多种疾病并存而同时服用多种药物，因此，老年人宜优先选用与其他常用药物相互作用较少的PPIs，如泮托拉唑、雷贝拉唑。 

选择合适剂型的PPIs

对吞咽困难的老年人宜选用含肠溶颗粒或含多微粒胶丸的胶囊、片剂或颗粒剂，可将胶囊内容物、药片(置于温水中溶解，但不能咀嚼、研磨)或颗粒剂放在温开水中、酸奶中或糊状食物中服用，也可以放在流汁中鼻饲。口崩片置于舌上即可崩解，不需饮水就能咽下，而且药代动力学和疗效不变，这种剂型特别适用于身体虚弱和吞咽困难的老年人，提高老年人服药的依从性。

正确的服药时间

由于PPIs是前体药，经代谢生成的活性产物作用于活化的质子泵才能取得最佳抑酸效果，晨起时壁细胞上新生质子泵最多，进餐使其活化。因此，PPI应在早餐前0.5～1 h服用，若每天服用2次，另一次应在晚餐前0.5～1 h服用。

重视PPIs安全性监测

PPIs的严重不良反应及长期应用的潜在不良反应虽然少见或罕见，但对老年患者仍应保持警惕。一是重视临床监测，及时识别和处理各种并发症；二是实验室监测，如定期监测骨密度、血骨代谢指标、血清铁、血红蛋白、血维生素B12及血镁水平等。发现异常及时处理，必要时停用PPIs。

简要PPIs治疗方案

1.常用PPIs的标准剂量(常规剂量)

奥美拉唑20 mg/d，兰索拉唑30 mg/d，泮托拉唑40 mg/d，雷贝拉唑10 mg/d，埃索美拉唑20 mg/d，艾普拉唑10 mg/d，临床应用较少。

2.消化性溃疡

抑酸要求：胃内pH＞3的时间＞18 h/d。应用标准剂量PPIs，十二指肠球部溃疡连续使用4～6周，胃溃疡连续使用6～8周。对于H.pylori阳性的消化性溃疡病，在抗H.pylori治疗结束后，仍应继续应用PPIs至疗程结束。

3.胃食管反流病

抑酸要求：胃内pH＞4的时间＞18 h/d。应用标准剂量PPIs，疗程至少8周。症状控制不满意时，可用加倍标准剂量或更换PPIs品种。合并食管裂孔疝或重度食管炎(洛杉矶分类为C级、D级)患者，则需服用加倍剂量的PPIs。老年人胃食管反流病常需维持治疗，依病情可用标准剂量、标准剂量的半量，1次/d或隔天1次，或按需治疗予以维持。

4.急性胃黏膜病变

包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等。一般应激源，采用标准剂量PPIs预防；急性胃黏膜病变，视病情可采用标准剂量或加倍标准剂量，疗程4～6周；严重应激(如严重创伤、严重疾病等)患者应激性溃疡的预防及合并出血者的治疗，需静脉应用PPIs。

5.Zollinger-Ellison综合征

应用加倍标准剂量的PPIs，常需原剂量长期维持治疗。

6.非静脉曲张性上消化道出血

抑酸要求：胃内pH＞6的时间＞20 h/d。应在内镜下先了解病灶出血情况，如为活动性出血，应积极采取内镜、介入或手术治疗止血，同时强力抑酸，促进止血或预防再出血。需要静脉应用PPIs，奥美拉唑或埃索美拉唑或泮托拉唑40 mg或兰索拉唑30 mg，静脉推注(＞3 min)或静脉滴注(＜30 min)，12 h/次，连续5～7 d；出血停止后改为口服，剂量和疗程依原发病确定。严重肝功能障碍者需酌情减量。

7.与抗菌药物联用根除H.pylori

抑酸要求：胃内pH＞5的时间＞18 h/d。需要口服加倍标准剂量的PPIs，即标准剂量2次/d。根除H.pylori方案参照《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，如根除治疗前正在服用PPIs，建议停服PPIs＞2周，再行根除。老年人(尤其是高龄老年人)根除H.pylori须仔细权衡其利弊。

8.NSAIDs或GCs相关的胃十二指肠黏膜损伤

老年患者应用NSAIDs可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，且NSAIDs是老年患者药物性消化道出血的首要原因。老年患者应用NSAIDs时，若存在以下情况之一，建议应用PPIs预防消化道黏膜损伤：①有消化性溃疡史者；②有消化不良或胃食管反流症状者；③接受双联抗血小板治疗的患者；④服用华法林等抗凝药物的患者；⑤合用另一种NSAIDs(包括低剂量和高剂量阿司匹林)的患者；⑥合用GCs的患者；⑦H.pylori感染者。

老年患者长期应用GCs，消化性溃疡和上消化道出血的发生率会显著增加。老年患者使用GCs时，若存在以下因素之一，建议应用PPIs预防上消化道黏膜损伤：①高剂量、长疗程应用GCs；②同时使用NSAIDs；③有消化道溃疡或伴出血病史。预防性应用PPIs的剂量为标准剂量，疗程决定于所用NSAIDs或GCs的疗程。

9.医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤

无活动性出血的较小创面(直径＜2 cm)，应用标准剂量PPIs，疗程6～8周；较大创面(直径≥2 cm，如黏膜剥离术后等)或伴活动性出血者，则需禁食，静脉应用PPIs，5～7 d后改为口服加倍标准剂量PPIs，疗程至少8周。

10.慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂

简称慢性糜烂性胃炎，应用标准剂量PPIs，疗程4～6周。应检测并根除H.pylori。

功能性消化不良

11.抑酸要求：胃内pH＞3的时间＞12 h/d。PPIs常用于非进餐相关的消化不良，即上腹痛综合征，也可用于餐后不适综合征。应用标准剂量或半量PPIs，疗程4～6周，此后可停药或按需服用。

注：本共识刊登于《中华老年医学杂志》2015年第10期。本要点由朱明恕根据《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识》（2015）整理。

作者：中华医学会老年医学分会　 《中华老年医学杂志》编辑委员会