2015年12月，《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》(简称《通知》)出台，《通知》明确了高血压分级诊疗服务技术方案的具体内容，为促进广大基层医务人员贯彻落实《通知》内容，做好高血压的分级诊疗工作，本刊对此内容进行介绍，由于篇幅所限，本文为节选。

高血压分级诊疗双向转诊标准

上转至二级及以上医院的标准

社区初诊的高血压患者，如有以下情况之一者：①多次测量血压水平达3级，需要进一步评估治疗；②合并靶器官损害，需要进一步评估治疗；③高血压急症；④怀疑继发性高血压；⑤妊娠和哺乳期妇女。

在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一：①采用＞2种降压药物规律治疗，血压仍然不达标；②血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；③血压波动较大，临床处理有困难；④随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；⑤患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；⑥高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。

下转至基层医疗卫生机构的标准

诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。

高血压患者的筛查、诊断与评估

高血压筛查

定期筛查：健康成人定期测量血压，每2年至少测1次。

机会性筛查：健康体检、家庭自测血压、公共场所测量血压等偶然发现血压升高者；在单位医务室、医院等日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者。

重点人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易患人群，建议每半年测血压。高血压易患因素主要包括：①正常高值血压人群；②超重和肥胖；③酗酒；④高盐饮食；⑤高血压家族史；⑥年龄≥55岁。

高血压诊断与评估

高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，虽然血压＜140/90 mmHg，也应诊断为高血压。

病史采集：①病史：发病年龄，血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应。②个人史：生活方式(饮食、酒、烟等)，体力活动，已婚女性注意询问避孕药使用情况。③既往史：了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、肾病、甲状腺疾病等病史。④家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。⑤社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。

体格检查：规范多次测量非同日血压，初诊患者测量双上肢血压，如怀疑体位性低血压，应测坐位和立位血压。测量身高、体重、腰围。检查心率、心律、大动脉搏动、血管杂音。

实验室检查：根据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择相应的检查项目。

靶器官损害表现：①心脏：心悸、胸痛、胸闷、心脏病理性杂音、心电图异常表现、下肢水肿。②脑和眼：头痛、头晕、视力下降、感觉和运动等神经系统表现异常。③肾脏：多尿及夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部有无肿块，腰部及腹部血管性杂音。④周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、血管杂音、足背动脉减弱。

排除继发性高血压：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：①发病年龄＜30岁。②高血压程度严重(＞3级)。③血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾。④夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史。⑤阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等。⑥下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差＞20 mmHg，股动脉等搏动减弱或不能触及。⑦降压效果差，不易控制。⑧夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停。⑨长期口服避孕药及糖皮质激素等药物者。

危险分层的检查评估指标：基层医院需要完成病史、体检、基本项目及部分推荐项目检查。如病情需要，可将患者转诊至二级及以上医院完成推荐项目及选择项目的检查，进一步完善危险因素、靶器官损害以及并存临床疾患的评估。

影响高血压患者预后的因素：对初诊患者应通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的心血管疾病的危险因素、靶器官损害以及并存其他临床疾患等因素，并据此进行心血管危险分层，量化估计高血压患者的预后 。

高血压患者的治疗

治疗目标

一般高血压患者，宜将血压降至＜140/90 mmHg；＞65岁老年人的收缩压宜控制在＜150 mmHg，如能够耐受可以降低至＜140 mmHg。

健康生活方式

限制食盐及含盐量高的食物摄入，每人每日食盐量逐步降至6 g。合理膳食，减少膳食脂肪，营养均衡，控制总热量。适量运动，每周5～7次，每次持续30 min。控制体重。戒烟限酒。保持心理平衡。

药物治疗

见图1。

常用五大类降压药均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。二级及以上高血压患者常需要联合治疗。采用单片固定复方制剂可以更好地增加患者的治疗依从性、控制血压、降低治疗费用。

降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即从小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。以降低血压为目标，依据患者临床情况、药物的适应证和禁忌证、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。

合并危险因素的控制

高血压常伴有多种危险因素，或并存临床疾患。在积极治疗高血压的同时，应考虑患者总体心血管危险，进行综合干预，干预有关危险因素，处理并存临床疾患。如针对合并脂代谢异常者进行调脂治疗；合并高同型半胱氨酸血症者补充叶酸治疗；存在多个心血管危险因素或已有明确缺血性心脑血管疾病的患者进行抗血小板治疗等。

高血压患者的管理

高血压分层分级管理内容

见表1。

患者自我管理

建立患者自我管理小组、进行家庭血压测量。

患者并发症及合并疾病的检查

见表2。