大量数据显示，血清总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。因而，血脂异常的防与治相当重要。本文结合当前指南谈谈高脂血症的诊断与治疗。

血脂检测项目及临床意义

血脂的基本检测项目为四项：TC、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和LDL-C。当有进一步需要时，也可以加测载脂蛋白AI(apoAI)、载脂蛋白B(apoB)、脂蛋白(a)[Lp(a)]等，即为血脂七项。

TC    TC是血液中各脂蛋白所含胆固醇总和。TC水平与年龄、性别、饮食习惯及遗传因素相关。

TG    临床上所测定的 TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。TG水平同时受遗传和环境因素的影响。同一个体的TG水平可因饮食和不同时间等因素的影响有较大波动，因此同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。同时，由于饮酒对TG代谢影响较大，所以在临床检测时应嘱患者测定前晚禁酒，近期内以清淡饮食为主。

HDL-C    许多研究指出，HDL具有抗动脉粥样硬化作用。

LDL-C    LDL-C升高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素，它也是心脑血管疾病的“罪魁祸首”。因此，它是高血脂危险评分和干预目标的重要项目。

apo AI    血清 apo AI反映 HDL水平，并与HDL-C呈明显正相关，其临床意义也大体相似。但是在某些病理状态下， HDL 亚组分及其组成成分常会发生变化，故 apo AI的升、降也可能与HDL-C变化不完全一致。

apoB    血清 apo B主要反映LDL水平，它与血清LDL-C水平呈明显正相关，apo B水平高低的临床意义也与LDL-C相似。在少数情况下，当血液中存在较多小而致密的LDL，可出现高apo B血症而LDL-C浓度正常的情况。

Lp(a)    血清 Lp(a) 浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响。通常以 300 mg/L为重要分界，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。

血脂正常水平及异常标准

根据中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会制订的《2007中国成人血脂异常防治指南》，血脂各指标的正常水平及异常标准如下表所示。

将体检的血脂报告与上述标准对比，即可快速明了是否有血脂异常。如果有，是哪些血脂成分异常，结合上文所述，这些成分异常应如何进行临床解读也就非常清楚了。

不同人群的干预方法各有差异

• 分清原发性和继发性高脂血症 

在临床上将由全身系统性疾病所引起的血脂异常称为继发性高脂血症。

可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病还有肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。

此外，某些药物如利尿剂、β 受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。而继发性高脂血症的治疗，需要在治疗原发病的基础上，对于血脂进行适当干预。

如有甲状腺功能减退的病人常常会伴随血清TC升高，而若把甲减控制好后，往往高胆固醇血症也“不药而愈”了。

因此，在给予药物干预前，必须排除继发性高脂血症的可能。

• 不同人群具有不同危险性

血脂高本身并不可怕，可怕的是，它可能会导致后续的冠心病、脑卒中等致命性疾病。我国流行病学研究资料表明，血脂异常是冠心病发病的危险因素。血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。同时，若合并存在糖尿病、高血压、肥胖等疾病时，其危害性更是大大增加。因此，不同的患者有不同的危险性。 

《2007中国成人血脂异常防治指南》中根据患者的血脂水平及合并的危险因素，将患者的危险性进行分层，此种分类也可有利于指导临床开展血脂异常的干预，具体情况如表2所示。

注: 其他危险因素包括年龄(男≥45岁，女≥55岁)、吸烟、低 HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史；冠心病等危症包括有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病以及心肌梗死或冠心病死亡的10年危险＞20%。

• 不同人群干预时机不同

美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)联合制定了《2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南》，其中明确提到，无论LDL-C基线水平如何，以下4类人群要直接启动他汀治疗：

①临床存在动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的患者；

②原发性LDL-C升高≥4.91mmol/L(190 mg/dL)的患者；

③无ASCVD，年龄40～75岁，LDL-C在1.81~4.89 mmol/L(70～189 mg/dL)的糖尿病患者；

④无ASCVD或糖尿病，年龄 40～75岁，LDL-C在1.81~4.89 mmol/L(70～189 mg/dL)，10年ASCVD风险≥7.5％的患者。

而对于无临床ASCVD或者糖尿病，LDL-C水平<4.91(190 mg/dL)的高脂血症患者，则需要综合评价其10年ASCVD风险来进行降脂治疗。

• 干预的目标值因人而异

在决定进行调脂治疗前，需要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。临床上在决定开始药物调脂治疗以及拟定达到的目标值时，需要考虑患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素(即除LDL-C以外的危险因素)。分析这些冠心病的主要危险因素将有助于判断罹患冠心病的危险程度，由此决定降低LDL-C的目标值。

不同的危险人群，开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的 LDL-C目标值有很大的不同，具体目标详见表3。

作者

上海交通大学医学院附属仁济医院内分泌科    胡耀敏