病史是急诊诊断的奠基石，准确的病史采集将决定正确的诊断方向，故病史采集不但要有广度，还要有深度，既强调全面，不能遗漏，又要重视深度，抓住重点。

【思维总结】问诊的思维要点

病史询问应遵循立体思维模式

如主诉胸痛的患者，应围绕“从外到内”每层组织可能所患疾病去询问：带状疱疹、肋软骨炎、肋骨骨折和肋间神经痛等胸壁疾病，胸膜炎等胸膜疾病，气胸、肺炎、肺栓塞等肺部疾病，主动脉夹层和食管反流等纵隔疾病，脊椎及脊髓疾患，最后才是心脏病。这还不够，向上要考虑颈部疾病致胸痛——颈心综合征；向下要考虑胆道疾病致胸痛——胆心综合征，这才是围绕胸痛问诊的立体思维，不会遗漏主要内容。

急诊问病史要抓住规律

根据一些既定规律进行问诊有助于避免误诊，如育龄期妇女必问月经史，曾有年轻未婚女性腹痛就诊，后诊为宫外孕；突发胸痛患者应询问与体位的关系，如厕死亡三部曲中，坐马桶时因心肌耗氧增加多易出现急性心肌梗死，起身时容易拉伸大血管易患主动脉夹层，走几步后下肢栓子脱落可出现胸痛晕倒，多为肺栓塞；不明原因多器官损害患者应问用药史和中毒史；高热、寒战患者问诊的重点应围绕呼吸道、胆道和泌尿系统感染；长期发热伴多汗需怀疑布氏杆菌感染，应询问疫区接触史等。

问诊的主要方法 

对于急诊患者，询问病史不能仅限于1次，应有再次问诊的意识。首次询问病史是围绕患者主诉开始的，逐步建立和最终形成可能诊断疾病的假设，即围绕可能的诊断进行问诊，最可能是什么病，其次可能是什么病。然后根据思维中形成可能的疾病诊断安排化验和影像等相关辅助检查，目的是找证据，支持或排除首次问病史后形成的假设诊断。

待第一轮辅助检查结果回报后，应进一步总结分析，如最初假设疾病得到辅助检查结果的强力支持，则诊断基本明确，开始针对性治疗；如辅助检查结果不支持，则应根据辅助检查结果提示的诊断方向，进行第2次问诊，形成新的诊断方向，再安排相对应的实验室检查。

故对每个急诊患者应有要问2次病史的意识：首次为在患者主诉指引下的询问，第2次为在辅助检查结果指引下的询问。

总之，急诊病史询问中应注意点与面的关系，抓住重点的同时，也不能遗漏此范围的其他疾病。

【思维实践】急性心肌梗死首次病史询问的思维

病史在心肌梗死诊断中主要有2个意义。一是，病史表明了患者自己体会的疾病经过，是心肌梗死初步诊断的奠基石，主要包括症状发生的时间和症状的特征2个方面。二是，病史还给我们提供了该患者是否有冠心病的易患因素或者容易导致心肌梗死的其他少见原因。所以，根据病史，我们可初步估计出患心肌梗死的可能性有多大。

在发病时间方面

症状出现的时间一般对诊断无任何帮助，尽管心肌梗死常常发生在清晨，但其他任何时间都可发生心肌梗死。

在起病症状方面

多数心肌梗死患者都有前驱症状，但都不是可靠的征象，其中不稳定性心绞痛是最常见的梗死前驱症状。Stowers等研究了180例住院急性心肌梗死患者入院前2个月间的发病情况，有2/3的患者有前驱症状，且其中绝大多数患者诉有胸痛的发作或加重。有13％的患者主诉有疲乏或呼吸困难，其他症状则很少出现。一组777例早期入院的急性心肌梗死者的临床研究中，发现随着患者年龄的增加，心肌梗死的症状改变很大。其中胸痛和心前区不适随着年龄的增加逐渐减少，而晕厥、卒中和精神错乱却变得非常常见。还有报道表明，无论在任何年龄组，无痛性心肌梗死的患者最常合并的症状是呼吸困难。另外，许多研究均认为老年人的心肌梗死不典型症状很常见。

在危险因素方面　冠心病的主要危险因素有高脂血症、高血压、吸烟、家族史、糖尿病和男性患者，具有这些危险因素的患者，要注意是否有心肌梗死的发生。有研究表明，不吸烟、无糖尿病、胆固醇正常(＜220 mg/dL)和血压正常患者(舒张压＜90 mmHg)，冠心病的死亡率比有吸烟、糖尿病、高血压、高胆固醇血症的人群低18倍。

• 血清胆固醇水平与冠心病相关非常密切。胆固醇水平较高的男性患者组(＞263 mg/dL)，患冠心病危险性是低胆固醇(＜168 mg/dL)组的4倍。
• 高血压和冠心病之间也存在很强的联系，且随着收缩压和舒张压的升高，患冠心病的危险性呈连续性上升。在舒张压为90～104 mmHg的人群中，冠心病的死亡率是血压正常者的2倍。且冠心病死亡率亦随收缩压的升高而升高。在收缩压＞175 mmHg的人群中，冠心病死亡的危险性约是收缩压＜125 mmHg人群的8倍。
• 有研究表明，吸烟者死于冠心病的概率是非吸烟者的2倍。
• 糖尿病患者冠心病的危险性增加，糖尿病伴冠心病的死亡率较无糖尿病者高3倍。
• 家族史在＜60岁的个体中是冠心病的独立危险因素，年龄本身也是冠心病的主要危险因素。心脏病的死亡多发生于＞65岁的人群中。
• 男性也是冠心病的危险因素，女性一般比男性患冠心病晚10～15年。

急性心肌梗死少见的原因主要有：①反复用可卡因和其他心血管兴奋药的人群，心肌缺血和心肌梗死的发生率增加，即使是在无冠心病的人群中，情况也是如此。②有心内膜血栓和左侧栓塞性疾患的患者，有时栓子可进入冠状动脉，引起冠状动脉栓塞。③有时冠状动脉痉挛可引起心肌梗死。④妊娠可合并冠状动脉夹层，也可引起心肌梗死。⑤其他的少见原因还有用麦角碱治疗的患者、血清病、黄蜂蛰、心脏挫伤，以及“过敏性”冠状动脉痉挛。⑥介入性心脏检查，如冠状动脉造影也可引起心肌梗死。

总之，在急性心肌梗死的诊断中，对病史的解释还要结合心血管病危险因素的存在与否，后者主要反映冠状动脉疾病和心肌梗死的流行情况。主要规律是在冠心病高危人群中，典型的症状强烈预示着心肌梗死的发生，而在冠心病流行率非常低的人群中，即使是典型症状，心肌梗死的可能性也不大。

到目前为止，冠心病是急性心肌梗死最常见的前驱疾患，在有危险因素的患者中，伴有冠心病的可能性加大，且较无危险因素的个体更易发生心肌梗死，有冠心病临床表现的患者患心肌梗死的可能性更大。即询问病史的过程，实际上是初步估计“患心肌梗死的可能性(概率)是多少”的思维过程。（中国人民解放军总医院急诊科　孟庆义）