会诊1例有机磷农药中毒患者

近日，笔者接到某乡镇卫生院要求会诊的电话，遂急忙来到该院内科急救室。

值班医师介绍病情：2 d前夜里科室收治一位口服敌敌畏原液10 mL的40岁男性患者。接诊医生采用试纸法急查血胆碱酯酶(ChE)为10 U。当时查体时双侧瞳孔缩小，意识清晰。诊断：急性有机磷农药中毒(重度)。立即给予洗胃、静脉注射阿托品、肌内注射氯解磷定等抢救措施。然而患者病情并未见好转，反而出现昏迷。因患者瞳孔仍小，考虑阿托品应用不足，于是追加阿托品用量，然而患者仍未见好转，面色不红，未见阿托品化明显的体征，昏迷加重。累计使用阿托品约20 mg。

笔者走近患者床旁，仔细查体：T 37.2 ℃，P 75次/min。中度昏迷，双侧瞳孔缩小，面色不红，皮肤稍干燥，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，血常规WBC升高，生化检查血ChE 1 300 U/L(我院化验室急查)。初步诊断：急性有机磷农药中毒(轻度)；阿托品中毒，脑水肿；阿托品逆反效应。建议立即停用阿托品，氯解磷定维持使用1.0 g，2次/d；20%甘露醇250 mL，静脉滴注，每8 h 1次；并给予呋塞米、补液等治疗。当天患者出现烦躁、面红、发热、心率继续升高、瞳孔扩大等明显阿托品中毒及相继发生的阿托品化典型表现。改变方案后第2天，患者意识清醒。第3日复查血ChE 1 600 U/L，停用解毒药物。观察2 d后痊愈出院。

问题解答

笔者会诊后，乡镇卫生院的值班医师询问了关于原诊治过程中存在的问题，现总结如下以供其他基层医师参考。

问题1　针对该患者，诊治过程中存在什么问题？

忽视临床症状，过分相信试纸法测定的ChE结果

根据病史，患者口服敌敌畏原液10 mL，量不大，意识清晰，符合轻度有机磷农药中毒表现，而试纸法测定ChE结果10 U，又符合重度有机磷农药中毒诊断。实际上是轻度中毒按重度治疗，结果导致阿托品应用过量，从而造成患者脑水肿及昏迷。解救有机磷农药中毒必须坚持在用药中观察，观察中用药的原则。对于该患者，接诊医师没有观察病情而盲目大量追加应用阿托品，是导致阿托品用药过量的原因。

警惕ChE测定不准的情况

试纸如果存放过久，易失效，往往测定的结果存在较大误差，不能过于相信。笔者不建议使用试纸法测定ChE，军事医学科学院毒物药物研究所监制的ChE快速测定盒，使用纸片测定ChE，在有效期内使用比较准确，简单易行且推荐使用。生化法直接定量检测血ChE值是最为精确可靠的方法。

问题2　什么是阿托品逆反效应？

根据接诊医师的处理，可以发现其对于“阿托品逆反效应”这一临床现象没有理性的认识。

阿托品逆反效应是在抢救有机磷农药中毒过程中，由于盲目应用阿托品，造成阿托品过量引起阿托品中毒的一种少见的人为现象，在文献中鲜有报道。笔者在《中华内科杂志》2000年第4期曾提出该概念，并进行报道。具体描述：阿托品严重过量也会出现类似阿托品不足的表现，如皮肤苍白、四肢发冷、心率缓慢、瞳孔缩小及肺水肿等， 往往与药量不足难以区分。出现这种现象的部分原因考虑与大剂量阿托品抑制突触前膜的反馈受体，从而促使乙酰胆碱的释放增加有关，另外还与支配瞳孔括约肌等器官组织的自主神经功能紊乱因素有关。所以阿托品逆反效应易诱导医生盲目大剂量追加使用阿托品。

该患者阿托品已严重应用过量，发生昏迷，但面不红，瞳孔仍缩小，故可以认定为“阿托品逆反效应”。

问题3　停用阿托品后，给予氯解磷定维持使用，以及甘露醇、呋塞米、补液等治疗措施，为什么患者反而出现阿托品化的表现？

针对该患者必须明白其昏迷并非毒物中毒本身导致的，而是由于阿托品过量引起的脑水肿所导致的。因此，停用阿托品后应用甘露醇等脱水药物减轻脑水肿治疗，并加强阿托品快速排泄的措施，这时阿托品药学效应(从阿托品中毒到阿托品化)自然会顺序表露出来。

问题4　针对该患者应该吸取哪些经验与教训？

①首诊医师需对患者病情作出正确评估；

②对于阿托品逆反效应这一临床现象，应该理解、掌握，做到心中有数；

③解救急性有机磷农药中毒应该避免盲目大剂量使用阿托品，且应该首先应用复能剂，再用阿托品，这样容易出现阿托品化，以避免过量使用阿托品。

作者

山东省临清市人民医院心内科　贾卫滨