当患儿出现急性耳痛的症状，查体见鼓膜充血，鼓膜向外膨出，就可以作出急性中耳炎的诊断，在患儿临床症状较重，并且伴随有全身症状时，给予适当充分的治疗可以促进康复、减少并发症的发生。

是否应该用抗生素？

治疗中耳炎如何应用抗生素一直是各方争议的问题。当就诊患儿年龄较大，耳痛症状比较轻微，过去24 h体温≤39℃，在与家长良好的沟通，明确其能够密切地观察患儿病情，做到及时就诊的基础上，可以暂时不给患儿应用抗生素；但当患儿耳痛明显，哭闹不能入睡，体温＞39℃，并且患儿自身存在解剖学、遗传学、免疫学相关问题，而且不能做到及时随访，经过观察48～72 h，症状仍旧无改善或出现进一步恶化表现的患儿，应该考虑给予抗生素的治疗。

但2013年国际中耳炎诊疗指南指出，对于存在急性中耳炎的患儿应该常规应用抗生素。对于中到重度耳痛患儿，应该尽可能进行血常规及C-反应蛋白的检查，以辅助判断是否需立即使用抗生素及确定抗生素使用的疗程。

如何选择有效的抗生素？

由于病原菌对抗菌药物的敏感性不断变异及婴幼儿依从性问题，导致临床治疗变得困难，如何经验性用好抗生素至关重要。

抗生素选择原则

儿童急性中耳炎常见病原菌以革兰阳性球菌为主，并含少量革兰阴性杆菌。病原菌的分布国内外报道不尽相同，临床上就要求使用广谱高效、安全性好、患儿依从性强的药物。

抗生素的具体选择

抗生素的选择应该首选青霉素(如阿莫西林)，剂量一般为80～90 mg/(kg·d)；对于病情严重的患儿(伴有高热，体温＞39℃或更高)，耳痛中度到重度，以及感染内酰胺酶阳性的流感嗜血杆菌和卡拉莫拉菌患儿，需要考虑使用阿莫西林克拉维酸钾口服。

如果患儿存在青霉素过敏可选用广谱的头孢菌素类抗生素(如头孢呋辛等)，当头孢类也存在过敏的患儿还可以选用阿奇霉素或克拉霉素，其他还可以选用大环内酯类药物。如果已经知道或者怀疑感染的细菌为青霉素耐药的肺炎链球菌，可以口服克林霉素。针对口服药物困难或出现并发症的患儿，可考虑静脉注射给药。

在选择抗生素治疗后，对于年幼患儿和病情严重的患儿，建议治疗疗程为10 d，年龄较大(＞6岁)或病情较轻的患儿，抗生素的治疗疗程为5～7 d。

局部药物的应用

耳部用药

在全身用药的同时，为缓解患儿的局部症状(耳痛)，对没有出现鼓膜穿孔的患儿，可以应用酚甘油滴耳剂治疗缓解耳部的疼痛。如果查体时发现了鼓膜穿孔甚至流脓的患儿，在局部使用双氧水清洁耳道后，应该给予泰利必妥滴耳剂进行耳浴治疗(药液浸泡10 min)辅助进一步改善症状。在使用滴耳剂过程中，除了关注耳部疼痛症状改善情况以外，还要注意耳周围皮肤有无红肿、起皮疹等药物过敏反应，出现过敏反应时，需立即停药，并及时到医院就诊。

鼻部用药

由于急性中耳炎的起因多是呼吸道感染，细菌经鼻咽部咽鼓管咽口侵入中耳，因此大多数患儿会同时伴有鼻部症状，给予鼻腔局部治疗是非常重要的。应用鼻用糖皮质激素如布地奈德、丙酸氟替卡松或糠酸莫米松喷鼻治疗可改善鼻腔内黏膜的炎性肿胀，从而改善咽鼓管功能；也可以应用减充血剂如盐酸羟甲唑啉或盐酸赛洛唑啉等改善鼻腔的通气，但应注意使用鼻腔减充血剂时，总的使用时间应控制在1～2周内，并且采取间断用药，以防止用药不当引起药物性鼻炎等不良反应。当鼻腔内分泌物较多，可应用促进鼻腔及中耳腔内黏液稀化剂(如桃金娘油胶囊或欧龙马滴剂)，并且可以促进鼻腔内的纤毛运动，辅助促进黏液排出，恢复鼻腔及中耳腔黏膜纤毛运动，进一步促进中耳炎好转。

治疗中的注意事项

如果经常规治疗后，急性中耳炎症状持续或仍有中耳流脓的患儿，应该考虑进行细菌学检查。有脓流出可直接做脓液的培养及药敏检查；未流脓的患儿需行鼓膜穿刺得到中耳分泌物进行细菌学、药物敏感度检查。根据致病菌的种类和药物敏感性给予对应有效的药物治疗。

急性中耳炎患儿通常合并有上呼吸道感染、气管炎、肺炎等，在治疗中耳炎的同时，也应该给予对应的治疗。

需要特别强调的是，大多数患有急性中耳炎的患儿经过系统及规范的治疗后，症状都会有好转或者痊愈。但是对于年龄较小患儿，特别是婴幼儿，在治疗中耳炎的过程中，虽然局部症状有改善，但全身症状改善不佳，甚至较前有所加重，并且血常规检查白细胞明显增高，即使没有精神异常或反应差等表现，也应该考虑患儿有颅内并发症的可能。此时，应完善相关的检查，积极给予静滴抗生素，密切观察病情变化，可以避免出现生命危险。

作者

首都医科大学附属北京儿童医院　王蓬鹏　刘世琳