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警惕非甾体类抗炎药导致的肾脏损害
中国社区医师官网 转载自:原创 2023年01月22日 16:16 3437 阅读

非甾类抗炎药(NSAIDs)分类

①水杨酸类:如乙酰水杨酸(阿司匹林);

②吡唑酮类:如氨基比林(此药在我国仅限用于复方)、安乃近、保泰松;

③苯胺类:如非那西丁(此药的原料药在我国已淘汰)、对乙酰氨基酚(扑热息痛);

④丙酸类:如大亚芬克(布洛芬);

⑤乙酸类:如双氯芬酸钠(扶他林);

⑥吲哚类:如吲哚美辛(消炎痛);

⑦灭酸类:如甲氯芬那酸;

⑧昔康类:如美洛昔康(莫比可);

⑨昔布类:如塞来昔布(西乐葆);

⑩璜酰苯胺类:如尼美舒利(最近我国规定此药于<12 岁儿童禁用)。

可致肾前性急性肾损害

临床表现

主要临床表现是尿量减少(但一般不出现少尿,即全日尿量≥400 ml),血清肌酐及尿素氮增高,常为轻至中度增高,且二者增高不成比例(血尿素氮增高更明显,当两者都以mg/dl做单位时,血尿素氮与肌酐的比值常>10)。如能检测尿渗透压及尿钠,还能发现尿渗透压增高(>500 mOsm/L)及尿钠减少(<20 mmol/L),对诊断更有帮助。

防治

肾前性急性肾损害属功能性肾损害,如及时停用NSAIDs 及纠正肾缺血,肾功能将可完全恢复,并不需要透析治疗。

特别强调,对发热的老年患者要慎用强效退热药,例如大剂量消炎痛栓。退热时大汗导致血容量减少,加上NSAIDs 的收缩肾血管作用,极易诱发肾前性急性肾损害,临床医师必须注意。

可致急性过敏性间质肾炎

临床表现

药物引起的急性过敏性间质肾炎常有如下表现:

①用药史:常在用药后1天或数天内发病;

②全身过敏反应:包括药疹、药物热等表现,实验室检查外周血嗜酸性白细胞增多;

③尿常规异常:示无菌性白细胞尿(早期可出现嗜酸性白细胞尿)、血尿(变性红细胞血尿)及轻度蛋白尿;

④急性肾功能损害:血清肌酐增高,重者出现急性肾衰竭,并常伴随近、远端肾小管功能障碍,出现肾性糖尿及低渗透压尿等。

NSAIDs 所致的急性过敏性间质肾炎,可以呈现上述典型表现,但是它还有如下特点:

①发病前用药史可较长,甚至长达数月;

②全身过敏表现较少出现;

③患者可以同时出现肾病综合征。肾病综合征是由伴随急性过敏性间质肾炎发病的肾小球疾病引起,病理类型常为微小病变。

治疗

NSAIDs 引起的急性过敏性间质肾炎的主要治疗措施如下:

①祛除过敏原:及时停用NSAIDs 药物。

②糖皮质激素治疗:如泼尼松40 mg/日,病情好转后逐渐减量,共服2~3 个月。现已肯定激素能加速急性过敏性间质肾炎的缓解,临床呈现急性肾衰竭或(和)肾病综合征的患者更应给予激素治疗。

③透析治疗:当急性肾衰竭达到透析指标时即应进行透析,以维持患者生命,赢得治疗时间。

经过上述治疗后,NSAIDs引起的急性过敏性间质肾炎近乎全部都能恢复正常,肾病综合征也随之缓解。但是少数老年重症患者可能遗留慢性肾功能损害。

可致慢性间质性肾炎和急性肾乳头坏死

临床表现  

①尿常规异常:出现少量蛋白尿(尿蛋白量常<1 g/日)、轻度镜下血尿(为变形红细胞血尿)、无菌性白细胞尿及管型尿。

②肾功能减退:出现远端肾小管功能损害(夜尿多,尿比重及渗透压降低,部分患者还出现Ⅰ型肾小管酸中毒)及肾小球功能减退(早期肌酐清除率下降,而后血清肌酐升高),最后进入慢性肾衰竭。近端肾小管功能损害(呈现肾性糖尿等)较少见,仅发生于重症患者。

③高血压及贫血:随着肾损害进展,患者常出现肾性高血压及贫血。B 超检查肾脏体积缩小。

防治

本病应以预防为主。应对经常服用NSAIDs 药物的患者进行宣传教育,使其停止滥用药物。另外,本病发病率高的澳大利亚及某些欧洲国家,已制定法律、法规限制了镇痛药的非处方销售,这在降低本病发病率上也有显著作用。慢性间质性肾炎发病后,由于纤维化病变已无法逆转,所以治疗重点只能放在保护残存肾组织及延缓肾损害进展上。

这些措施包括:

①停服NSAIDs 类药物;

②对已出现肾功能不全的患者实施低蛋白饮食(可配合服用复方α酮酸制剂);

③配合服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻断剂(ARB)拮抗纤维化(但是肾功能不全患者服用这类药时,要密切监测血钾,警惕高钾血症发生);

④若患者已进入终末期肾衰竭,则应予肾脏替代治疗(包括血液透析、腹膜透析及肾移植),以维持生命。

急性肾乳头坏死发生时,应保证液体入量,使每日尿量>2 000 ml,以降低药物在肾髓质的浓度,并冲洗尿路的脱落坏死组织。如果已出现尿路梗阻,则应请泌尿外科来作相应处理。

作者

首都医科大学附属北京安贞医院肾内科    谌贻璞

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